Modelos de pago basados en el valor

Los modelos de pago basados en el valor buscan recompensar los resultados de salud logrados por cada dólar gastado, en lugar del volumen de servicios prestados. Surgieron como respuesta a los incentivos por volumen del pago por servicio, e incluyen el pago por desempeño, el pago agrupado o por episodio, los acuerdos de ahorros compartidos y la capitación global ligada a la calidad.

Definition

Los modelos de pago basados en el valor son acuerdos de pago que vinculan al menos una parte del reembolso de un proveedor a la calidad medida o a los resultados de salud logrados en relación con el costo, en lugar de recompensar únicamente el volumen de servicios.

Scope

Este tema abarca el concepto de valor en la atención médica, las principales familias de pago basado en el valor, los mecanismos mediante los cuales buscan alinear los incentivos financieros con los resultados, y lo que muestran las evaluaciones de los programas iniciales. Se basa en los mecanismos de pago base y se conecta con objetivos más amplios de calidad de la atención, como la Triple Meta (Triple Aim).

Core questions

• ¿Qué se entiende por 'valor' en la atención médica y cómo se mide?
• ¿Cuáles son las principales familias de pago basado en el valor?
• ¿Cómo se pretende que estos modelos cambien los incentivos de los proveedores?
• ¿Qué muestran las pruebas de evaluación sobre sus efectos en el costo y la calidad?

Key concepts

• Valor como resultados por costo
• Pago por desempeño
• Pago agrupado (basado en episodios)
• Ahorros compartidos y atención responsable
• Presupuestos globales con condiciones de calidad
• Medición de resultados y ajuste de riesgo
• Transición de volumen a valor

Key theories

Valor como resultados por costo

Porter define el valor en la atención médica como los resultados de salud logrados por cada dólar gastado, medidos a lo largo del ciclo completo de atención para la condición de un paciente, proporcionando la base conceptual para un pago que recompensa los resultados en lugar del volumen.

Triple Meta (Triple Aim)

El objetivo de Berwick y sus colegas de mejorar simultáneamente la experiencia de atención y la salud de la población mientras se reduce el costo per cápita enmarca la justificación política para cambiar el pago de volumen a valor.

Mechanisms

Los modelos basados en el valor vinculan el pago a los resultados en lugar de a la actividad. El pago por desempeño añade bonificaciones o penalizaciones ligadas a métricas de calidad; el pago agrupado establece un precio único para todos los servicios en un episodio de atención, incentivando a los proveedores a coordinar y evitar el despilfarro dentro del episodio; los acuerdos de ahorros compartidos y de atención responsable permiten a los proveedores conservar parte de los ahorros si mantienen el gasto por debajo de un punto de referencia mientras cumplen los objetivos de calidad. Todos estos dependen de una medición creíble de los resultados y de un ajuste de riesgo para que los proveedores sean recompensados por una mejor atención en lugar de por seleccionar pacientes más sanos. En la práctica, estos modelos se superponen a los sistemas existentes de pago por servicio o capitación, en lugar de reemplazarlos por completo.

Clinical relevance

Al vincular el pago a la calidad y los resultados medidos, estos modelos buscan fomentar una atención coordinada y eficiente, y configuran los incentivos bajo los cuales se organizan los servicios clínicos. Esta entrada describe esos diseños de pago para orientación y no dirige las decisiones clínicas individuales.

History

El interés en pagar por valor creció a lo largo de la década de 2000 como respuesta a los incentivos por volumen del pago por servicio, articulado conceptualmente por Porter y motivado por la Triple Meta (Triple Aim) de Berwick. Siguieron experimentos concretos, incluido el piloto de pago agrupado PROMETHEUS y las iniciativas de pago agrupado y atención responsable de Medicare, cuyas evaluaciones han reportado resultados mixtos: ahorros modestos en algunos episodios junto con una dificultad de implementación sustancial.

Debates

¿Los modelos basados en el valor realmente ofrecen un mejor valor?

Las evaluaciones del pago agrupado y modelos relacionados muestran resultados inconsistentes, con algunos episodios que producen ahorros modestos y mantenimiento de la calidad, mientras que la implementación resulta difícil y los efectos varían según la condición y el diseño, dejando en disputa el beneficio general.

Key figures

• Michael E. Porter
• Donald Berwick
• Meredith Rosenthal
• Peter S. Hussey

Seminal works

• porter-2010
• berwick-2008
• porter-2009

Frequently asked questions

¿Qué significa 'valor' en el pago basado en el valor?

El valor se define comúnmente como los resultados de salud logrados por cada dólar gastado, medidos a lo largo del ciclo completo de atención para una condición, por lo que el pago basado en el valor recompensa mejores resultados en relación con el costo en lugar del volumen de servicios.

¿Se ha demostrado que el pago basado en el valor funciona?

Las evaluaciones de los programas de pago agrupado y atención responsable reportan resultados mixtos —ahorros modestos en algunos episodios junto con desafíos significativos de implementación— por lo que no se ha demostrado que el pago basado en el valor sea uniformemente efectivo y sus resultados dependen en gran medida del diseño y el contexto.