Modelos de financiación y pago de la atención sanitaria
Los modelos de financiación y pago de la atención sanitaria abarcan cómo se recaudan los fondos para la atención sanitaria, cómo se agrupan para distribuir el riesgo financiero y cómo se canalizan a los proveedores que prestan los servicios. La forma en que un sistema recauda ingresos y paga a los médicos y a las instalaciones determina quién puede permitirse la atención, cuánto se gasta y qué comportamientos de los proveedores son recompensados.
Definition
La financiación de la salud es el conjunto de funciones mediante las cuales un sistema de salud recauda ingresos, los agrupa para compartir el riesgo entre una población y compra o paga por los servicios; los modelos de pago son las reglas específicas que determinan cómo los compradores transfieren fondos a los proveedores.
Scope
Esta área orienta al lector sobre cuatro preguntas conectadas: de dónde provienen los fondos del sistema de salud (fuentes de ingresos y acuerdos de financiación), cómo se paga a los proveedores (mecanismos de pago), cómo funcionan la cobertura y el reembolso por parte de terceros (sistemas de seguros), y cómo el pago puede vincularse al valor en lugar del volumen de la atención. Es una visión general de referencia del campo, no un consejo financiero o clínico.
Sub-topics
Core questions
- ¿Cómo recauda y agrupa un sistema de salud el dinero que gasta en atención?
- ¿Qué métodos se utilizan para pagar a hospitales, médicos y otros proveedores, y qué incentivos crean?
- ¿Cómo comparten el riesgo financiero entre individuos, fondos y proveedores los acuerdos de seguro de salud y reembolso?
- ¿Cómo se puede vincular el pago a la calidad y a los resultados de la atención en lugar de solo a su volumen?
Key concepts
- Recaudación de ingresos, agrupación de riesgos y compra
- Cobertura sanitaria universal y protección financiera
- Mecanismos de pago a proveedores
- Seguro de salud y reembolso
- Pago basado en el volumen versus pago basado en el valor
- Compra estratégica
Key theories
- Marco de funciones de financiación de la salud
- La Organización Mundial de la Salud enmarca la financiación de la salud como tres funciones —recaudación de ingresos, agrupación de fondos y compra de servicios— cuya configuración determina el progreso hacia la cobertura universal y la protección contra gastos catastróficos.
- Triple Objetivo (Triple Aim)
- Berwick y sus colegas argumentan que los sistemas de salud deberían buscar simultáneamente una mejor experiencia de atención individual, una mejor salud de la población y un menor costo per cápita, un marco que motiva las reformas de pago destinadas a alinear la financiación con estos objetivos.
Mechanisms
Un sistema de salud primero recauda ingresos —a través de impuestos, contribuciones obligatorias al seguro social, primas voluntarias o pagos directos (out-of-pocket charges)— y luego agrupa parte de esos fondos para que los sanos y los ricos subsidien a los enfermos y a los pobres. Una función de compra asigna entonces el dinero agrupado a los proveedores utilizando mecanismos de pago como el pago por servicio (fee-for-service), la capitación, el salario, el pago por caso o los presupuestos. Cada eslabón de esta cadena conlleva incentivos: cómo se recaudan los ingresos afecta la equidad y la protección financiera, cómo se agrupan los fondos afecta la amplitud con la que se comparte el riesgo, y cómo se paga a los proveedores afecta el volumen, la combinación y la calidad de los servicios prestados.
Clinical relevance
Los acuerdos de financiación y pago forman el contexto económico en el que se presta la atención clínica, influyendo en el acceso, la intensidad de los servicios y los recursos disponibles en el punto de atención. El tema describe cómo se estructuran los sistemas y está destinado a la orientación; no dirige decisiones clínicas o de cobertura individuales.
Epidemiology
La combinación de fuentes de financiación varía ampliamente entre países, y la dependencia del pago directo (out-of-pocket payment) se asocia con una mayor exposición a gastos sanitarios catastróficos y empobrecedores, razón por la cual la expansión de la financiación prepagada y agrupada es central para la agenda de cobertura sanitaria universal descrita por la Organización Mundial de la Salud y analizada en estudios transnacionales.
History
La financiación sanitaria moderna surgió de los esquemas de seguro social de los siglos XIX y XX y de los servicios nacionales de salud financiados con impuestos, y se consolidó como un campo analítico por la Organización Mundial de la Salud, cuyos Informes sobre la Salud en el Mundo de 2000 y 2010 enmarcaron las funciones de financiación y el camino hacia la cobertura universal. Desde la década de 2000, la atención se ha desplazado de la simple recaudación de fondos a la compra estratégica y a las reformas de pago que intentan recompensar el valor en lugar del volumen.
Debates
- ¿Cómo deberían los países equilibrar las fuentes de ingresos?
- Existe un debate continuo sobre la combinación de financiación fiscal, seguro social, seguro privado y pago directo (out-of-pocket payment), porque cada equilibrio tiene diferentes consecuencias para la equidad, la protección financiera y la amplitud de la agrupación de riesgos.
Key figures
- Donald Berwick
- Guy Carrin
- Peter C. Smith
- Rodrigo Moreno-Serra
Related topics
Seminal works
- carrin-2008
- berwick-2008
- who-2010
Frequently asked questions
- ¿Cuál es la diferencia entre financiación de la salud y pago a proveedores?
- La financiación de la salud es el amplio conjunto de funciones que recaudan, agrupan y asignan dinero para la atención sanitaria; el pago a proveedores es el paso más específico dentro de la compra que establece las reglas por las cuales los fondos se transfieren a hospitales, médicos y otros proveedores.
- ¿Por qué son importantes los modelos de financiación y pago para los pacientes?
- Determinan cuánto riesgo financiero asumen los individuos, cuán ampliamente se comparte ese riesgo en una población y a qué incentivos se enfrentan los proveedores, todo lo cual afecta el acceso a la atención y el nivel de gasto.