Modelos de pago y reembolso

Los modelos de pago a proveedores son las reglas por las cuales los sistemas de salud pagan a los médicos, hospitales y otros proveedores por la atención que brindan. Debido a que el método de pago crea incentivos que configuran el volumen, la combinación y la coordinación de la atención, el diseño del pago es una de las palancas más poderosas disponibles para influir en el rendimiento del sistema de salud.

Definition

Un modelo de pago a proveedores es el método y la unidad por los cuales los pagadores transfieren fondos a los proveedores a cambio de servicios de salud —por ejemplo, por servicio, por paciente por período, por caso o por un paquete de atención—, junto con los incentivos que crea esa unidad de pago.

Scope

Este tema cubre los principales mecanismos para pagar a los proveedores —pago por servicio, capitación, salario, pago por caso y modelos agrupados o basados en la población—, junto con los incentivos que cada uno crea y los esfuerzos de reforma que tienen como objetivo pagar por valor en lugar de por volumen, como las organizaciones de atención responsable y el pago por desempeño. Es una referencia conceptual, no un consejo operativo o de contratación.

Core questions

• ¿Cuáles son las principales formas en que se puede pagar a los proveedores y qué unidad de servicio recompensa cada una?
• ¿Cómo influye cada método de pago en el volumen, la combinación y la coordinación de la atención?
• ¿Qué problemas crean los métodos basados en el volumen, como el pago por servicio?
• ¿Cómo intentan los modelos basados en el valor y en la población realinear los incentivos?

Key concepts

• Pago por servicio
• Capitación
• Salario
• Pago por caso (por ejemplo, grupos relacionados con el diagnóstico)
• Pago agrupado o por episodio
• Pago por desempeño
• Organizaciones de atención responsable
• Pago basado en el valor
• Presupuestos globales y basados en la población

Key theories

Incentivos de pago y el cambio hacia el valor

Debido a que los proveedores responden a cómo se les paga, el pago basado en el volumen, como el pago por servicio, recompensa la cantidad en lugar de los resultados; los marcos de reforma argumentan que alinear el pago con el valor —resultados de salud logrados por dólar gastado— y responsabilizar a grupos de proveedores por el costo y la calidad de una población puede servir mejor a los objetivos de una mejor atención a un menor costo.

Mechanisms

Cada unidad de pago recompensa un comportamiento diferente. El pago por servicio paga por cada servicio discreto y, por lo tanto, recompensa un mayor volumen, con incentivos débiles para la contención o la coordinación. La capitación paga una cantidad fija por persona inscrita por período, transfiriendo el riesgo financiero a los proveedores y recompensando la eficiencia, pero creando un incentivo contrario a la subprestación. El salario paga por el tiempo en lugar de por el resultado. El pago por caso, como los grupos relacionados con el diagnóstico, paga una cantidad fija por ingreso para un tipo de caso definido, fomentando la eficiencia dentro de un episodio. Los modelos agrupados y basados en la población extienden un solo pago a lo largo de un episodio de atención o de toda una población, con el objetivo de recompensar la coordinación y los resultados. Las reformas basadas en el valor superponen medidas de resultados y calidad a estos mecanismos para que el pago dependa en parte del rendimiento y no solo de la actividad.

Clinical relevance

El diseño del pago influye en las condiciones bajo las cuales los médicos ejercen, incluyendo los incentivos para proporcionar más o menos servicios y para coordinar la atención en diferentes entornos. El tema describe cómo el pago configura el comportamiento del proveedor a nivel del sistema y no es una guía para decisiones de tratamiento individuales.

Evidence & guidelines

Marcos de políticas como la Triple Meta y la atención basada en el valor, y las propuestas para organizaciones de atención responsable, han impulsado un amplio cambio del pago puro por servicio hacia acuerdos de ahorros compartidos, agrupados y basados en la población, particularmente en Medicare. Las evaluaciones de estos modelos reportan resultados mixtos —ahorros modestos y efectos en la calidad en algunos programas— y la evidencia sigue siendo un área activa de investigación de servicios de salud en lugar de un cuerpo de orientación establecido.

History

El pago por servicio fue la forma históricamente dominante de pagar a los proveedores en muchos sistemas. Las preocupaciones de que recompensaba el volumen sobre el valor, junto con el pago prospectivo basado en casos introducido a través de grupos relacionados con el diagnóstico en la década de 1980, impulsaron décadas de experimentación con la capitación, el pago por desempeño y, desde finales de la década de 2000, las organizaciones de atención responsable y los pagos agrupados enmarcados por los movimientos de la Triple Meta y la atención basada en el valor.

Debates

¿Puede el pago basado en el valor cumplir su promesa?

Las reformas que pagan por resultados y coordinación tienen como objetivo frenar los incentivos de volumen del pago por servicio, pero la evidencia sobre si los modelos de atención responsable y agrupados reducen de manera confiable los costos y mejoran la calidad es mixta, y cómo medir y atribuir el valor es en sí mismo un tema controvertido.

Key figures

• Donald Berwick
• Michael Porter
• Elliott Fisher
• Mark McClellan
• Uwe Reinhardt

Seminal works

• berwick-2008
• fisher-2009
• porter-2010

Frequently asked questions

¿Por qué se critica el pago por servicio?

Debido a que paga a los proveedores por cada servicio prestado, recompensa el volumen de atención en lugar de sus resultados y ofrece pocos incentivos para coordinar la atención o evitar servicios innecesarios. Esta es la preocupación central que las reformas de pago basadas en el valor y agrupadas intentan abordar.

¿Qué es la capitación?

La capitación paga a un proveedor una cantidad fija por paciente inscrito durante un período definido, independientemente de cuántos servicios utilice ese paciente. Recompensa la eficiencia y la prevención, pero crea un riesgo contrario de subprestación de atención, que la medición de la calidad pretende evitar.