Cultura de seguridad del paciente y prevención de errores
La cultura de seguridad del paciente y la prevención de errores es el tema que se ocupa de cómo las actitudes, creencias y normas compartidas de una organización de atención médica determinan si se previene el daño a los pacientes. Se basa en la teoría de los factores humanos y de sistemas para explicar cómo surgen los errores de condiciones organizacionales latentes, y en la idea de una cultura justa en la que el personal se siente seguro al informar problemas para que los sistemas puedan hacerse más seguros.
Definition
La cultura de seguridad del paciente es el conjunto de valores, actitudes y comportamientos compartidos que determinan el compromiso de una organización con la seguridad, y la prevención de errores es el rediseño sistemático de sistemas y prácticas para reducir las condiciones latentes y las fallas activas que causan daño al paciente.
Scope
La entrada cubre el modelo de sistemas de error, el concepto y la medición de la cultura de seguridad, y los principios de cultura justa y notificación que sustentan la prevención de errores. Es un tema gerencial y de factores humanos que describe cómo las organizaciones reducen el daño, no una guía clínica.
Key concepts
- Fallas activas y condiciones latentes
- Modelo de queso suizo de accidentes
- Cultura justa
- Notificación sin culpa
- Clima de seguridad y actitudes de seguridad
- Factores humanos y ergonomía
- Casi accidente
Key theories
- Modelo de sistemas del error humano (modelo de queso suizo)
- James Reason distinguió las fallas activas del personal de primera línea de las condiciones latentes incorporadas en los sistemas, y argumentó que los accidentes ocurren cuando las debilidades en capas defensivas sucesivas se alinean momentáneamente; esto replantea la prevención de culpar a los individuos a fortalecer las defensas sistémicas.
- Cultura justa
- Una cultura justa equilibra la rendición de cuentas y el aprendizaje al distinguir el error humano sin culpa y el comportamiento de riesgo, que requieren soluciones de sistema, de la conducta imprudente, que justifica la sanción, para que el personal esté dispuesto a informar errores y casi accidentes.
Mechanisms
La visión de sistemas sostiene que los errores de primera línea (fallas activas) son provocados por condiciones latentes como un diseño deficiente, fatiga o procedimientos débiles, y que el daño llega al paciente solo cuando las capas defensivas de un sistema fallan simultáneamente. La construcción de una cultura de seguridad sólida tiene como objetivo sacar a la luz estas condiciones: una cultura justa fomenta la notificación al separar el error sin culpa del comportamiento imprudente, y los instrumentos validados, como las encuestas de clima de seguridad, hacen que la cultura sea medible para que pueda ser rastreada y mejorada. La prevención luego se dirige al sistema, rediseñando procesos, equipos y trabajo en equipo en lugar de exhortar a los individuos a esforzarse más.
Clinical relevance
Una cultura de seguridad sólida se asocia con entornos en los que los problemas se informan y abordan antes de que lleguen a los pacientes, y comprenderla ayuda a los médicos y gerentes a interpretar la medición del clima de seguridad y los esfuerzos de mejora. El tema describe la cultura organizacional y los principios de factores humanos y no es una base para decisiones clínicas individuales.
History
El movimiento de seguridad del paciente se basó en la ciencia de la seguridad de la aviación y otras industrias de alta fiabilidad, donde el trabajo de Reason sobre el error humano y las condiciones latentes fue influyente. El ensayo de Leape de 1994 aplicó este pensamiento a la medicina, y el informe de 2000 del Instituto de Medicina, "To Err Is Human", dio a conocer ampliamente la visión de sistemas del error, impulsando el desarrollo de encuestas de cultura de seguridad y marcos de cultura justa.
Debates
- ¿La medición o intervención en la cultura de seguridad mejora los resultados?
- Las encuestas de cultura de seguridad son ampliamente utilizadas, pero la evidencia de que las intervenciones cambian la cultura de manera confiable y, a su vez, reducen el daño es mixta, y las estrategias más efectivas siguen siendo inciertas.
Key figures
- James Reason
- Lucian Leape
- J. Bryan Sexton
Related topics
Seminal works
- reason-2000
- leape-1994
- kohn-2000
- sexton-2006
Frequently asked questions
- ¿Qué es el modelo de queso suizo del error?
- Es la imagen de James Reason de las defensas organizacionales como capas con agujeros; el daño llega al paciente solo cuando los agujeros en capas sucesivas se alinean momentáneamente, por lo que la prevención se enfoca en fortalecer todo el sistema en lugar de culpar a una persona.
- ¿Qué es una cultura justa?
- Una cultura justa es un enfoque organizacional que distingue el error humano sin culpa y el comportamiento de riesgo, que impulsan la mejora del sistema, del comportamiento imprudente, que justifica la rendición de cuentas, alentando al personal a informar errores para que los sistemas puedan hacerse más seguros.