Gestión de Riesgos y Notificación de Incidentes

La gestión de riesgos y la notificación de incidentes es el tema que se ocupa de cómo las organizaciones de atención médica identifican, evalúan y reducen los riesgos de daño a los pacientes, y cómo capturan y aprenden de los eventos cuando ocurren daños o cuasi accidentes. Abarca el ciclo de identificación y análisis de riesgos, los sistemas utilizados para notificar incidentes y cuasi accidentes, y métodos como el análisis de causa raíz que convierten los informes en aprendizaje.

Definition

La gestión de riesgos en la atención médica es el proceso sistemático de identificar, evaluar y mitigar los riesgos de daño al paciente, y la notificación de incidentes es la recopilación y el análisis estructurados de eventos adversos y cuasi accidentes para permitir el aprendizaje y la prevención organizacional.

Scope

La entrada trata la gestión de riesgos y la notificación de incidentes como sistemas organizacionales: cómo se identifican y priorizan los riesgos, cómo se diseñan los sistemas de notificación para capturar eventos y cuasi accidentes, y cómo se analizan los eventos notificados. Describe estos sistemas en lugar de ofrecer asesoramiento clínico o legal.

Key concepts

• Identificación y evaluación de riesgos
• Notificación de incidentes y cuasi accidentes
• Notificación voluntaria vs. obligatoria
• Análisis de causa raíz
• Análisis de modos de falla y efectos
• Evento adverso y daño prevenible
• Cultura de notificación y subnotificación

Key theories

Notificación de cuasi accidentes

Adaptando la práctica de industrias de alto riesgo, la notificación de cuasi accidentes captura eventos que podrían haber causado daño pero no lo hicieron; debido a que los cuasi accidentes son más frecuentes y menos propensos a la culpa que el daño real, analizarlos ofrece un aprendizaje abundante antes de que los pacientes resulten heridos.

Mechanisms

La gestión de riesgos sigue un ciclo de identificación de peligros, evaluación de su probabilidad y gravedad, mitigación y monitoreo del resultado. Los sistemas de notificación de incidentes alimentan este ciclo al recopilar relatos de eventos adversos y cuasi accidentes; debido a que la notificación depende de la confianza del personal en que los informes conducen al aprendizaje en lugar de a la culpa, los sistemas voluntarios enfatizan la confidencialidad y una cultura no punitiva, mientras que los sistemas obligatorios se dirigen a eventos graves para la rendición de cuentas. Los eventos notificados se examinan con métodos estructurados: el análisis de causa raíz trabaja hacia atrás desde un evento hasta sus causas sistémicas subyacentes, y el análisis de modos de falla y efectos trabaja hacia adelante para anticipar cómo podría fallar un proceso. Ambos conectan la gestión de riesgos con la visión de sistemas, en la que la mayoría de los daños reflejan condiciones latentes en lugar de fallas individuales.

Clinical relevance

Los sistemas de gestión de riesgos y notificación dan forma a cómo se capturan, investigan y previenen los incidentes clínicos, por lo que comprenderlos ayuda a los médicos y gerentes a participar en la notificación y el aprendizaje. El tema describe los sistemas organizacionales de riesgo y notificación y no proporciona orientación clínica individual o médico-legal.

Epidemiology

Estudios de revisión de registros como el Harvard Medical Practice Study encontraron eventos adversos en alrededor del 4 por ciento de los ingresos, y las revisiones sistemáticas informan una tasa mediana de eventos adversos intrahospitalarios cercana al 9 por ciento con una fracción prevenible sustancial, lo que establece la escala de daño que los sistemas de notificación y gestión de riesgos buscan reducir.

History

El caso empírico para la gestión de riesgos surgió de grandes estudios de revisión de registros, en particular el Harvard Medical Practice Study informado por Brennan y sus colegas en 1991, que cuantificó los eventos adversos y la negligencia en la atención hospitalaria. Las lecciones de la notificación de cuasi accidentes en la aviación y otras industrias, sintetizadas por Barach y Small en 2000, dieron forma al diseño de los sistemas de notificación de atención médica, y el informe To Err Is Human de 2000 convirtió la notificación y el análisis sistemáticos en una prioridad política.

Debates

¿Debería la notificación de incidentes ser voluntaria u obligatoria?

La notificación voluntaria y confidencial maximiza el volumen de eventos y cuasi accidentes disponibles para el aprendizaje, pero sufre de subnotificación y sesgos, mientras que la notificación obligatoria de eventos graves fortalece la rendición de cuentas pero puede suprimir la divulgación; el equilibrio correcto es objeto de debate.

Key figures

• Troyen Brennan
• Lucian Leape
• Paul Barach
• James Reason

Seminal works

• brennan-1991
• barach-2000
• kohn-2000

Frequently asked questions

¿Qué es un cuasi accidente en la seguridad del paciente?

Un cuasi accidente es un evento que tuvo el potencial de causar daño pero no llegó al paciente o no resultó en lesión; debido a que los cuasi accidentes son comunes y conllevan menos culpa, son una valiosa fuente de aprendizaje para prevenir futuros daños.

¿Qué es el análisis de causa raíz?

El análisis de causa raíz es un método estructurado que trabaja hacia atrás desde un evento adverso para identificar las causas sistémicas subyacentes, de modo que las acciones correctivas aborden las condiciones que produjeron el evento en lugar de solo su desencadenante inmediato.