Calidad, seguridad y prevención de errores

La calidad, la seguridad y la prevención de errores es el tema que se ocupa de proteger a los pacientes en estado crítico de daños prevenibles y de mejorar la fiabilidad de la atención. Aplica una visión sistémica del error —en la que los errores se entienden como productos de las condiciones en las que las personas trabajan, más que como simples fallos individuales— junto con métodos de mejora de la calidad y una cultura en la que los problemas pueden plantearse de forma segura.

Definition

La calidad, la seguridad y la prevención de errores en cuidados críticos es el conjunto de conceptos y métodos dirigidos a reducir los daños prevenibles y a mejorar la fiabilidad y eficacia de la atención, abarcando una comprensión sistémica del error, una cultura de seguridad de apoyo y herramientas estructuradas de mejora y reducción de riesgos.

Scope

El tema abarca el enfoque sistémico del error y el modelo del queso suizo, la cultura de seguridad y la cultura justa, la epidemiología de los eventos adversos y los daños, herramientas estructuradas como las listas de verificación, y métodos de mejora de la calidad como el ciclo planificar-hacer-estudiar-actuar. Se enmarca como una educación de referencia sobre cómo se entienden y persiguen la seguridad y la calidad, no como un manual de implementación para una unidad en particular.

Core questions

• ¿Por qué ocurren los errores y cómo difiere una visión sistémica de culpar a los individuos?
• ¿Qué tan común es el daño prevenible en el hospital y en cuidados críticos, y cómo se mide?
• ¿Qué herramientas y culturas ayudan a los equipos a reducir errores y mejorar la calidad?

Key concepts

• Enfoque sistémico del error
• Modelo del queso suizo de la causalidad de accidentes
• Fallos latentes versus activos
• Cultura de seguridad y cultura justa
• Eventos adversos y daño prevenible
• Listas de verificación y estandarización
• Ciclo de mejora de la calidad planificar-hacer-estudiar-actuar (PDSA)
• Notificación y aprendizaje de incidentes

Key theories

Enfoque sistémico del error humano (modelo del queso suizo)

Un modelo que sitúa las causas de los eventos adversos en condiciones organizativas latentes y en las brechas en las sucesivas capas defensivas, en lugar de en la negligencia individual; el daño ocurre cuando las debilidades en múltiples capas se alinean, por lo que la prevención se centra en fortalecer las defensas del sistema.

Clinical relevance

Los cuidados críticos son de alta complejidad y propensos a errores, y las enfermeras son fundamentales para detectar, informar y prevenir daños, así como para la mejora de la calidad local. Esta entrada presenta los conceptos y la evidencia como antecedentes; describe cómo se entienden la seguridad y la calidad, en lugar de prescribir acciones para un paciente o unidad en particular.

Epidemiology

Estudios sobre la atención hospitalaria han encontrado que los eventos adversos prevenibles siguen siendo comunes; por ejemplo, un estudio de hospitales de Carolina del Norte informó que las tasas de daño al paciente no disminuyeron apreciablemente durante el período examinado, lo que subraya la persistencia del problema (Landrigan et al., 2010). Los pacientes en estado crítico están particularmente expuestos debido a la intensidad y complejidad de su atención.

Evidence & guidelines

La comprensión sistémica del error se asocia principalmente con la explicación de James Reason sobre los fallos latentes y el modelo del queso suizo (Reason, 2000). El trabajo empírico ha rastreado la persistencia del daño prevenible (Landrigan et al., 2010), mientras que intervenciones estructuradas como la lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS se han asociado con reducciones en la morbilidad y la mortalidad (Haynes et al., 2009). Una revisión sistemática examinó cómo se aplica el método planificar-hacer-estudiar-actuar en la mejora de la calidad de la atención médica (Taylor et al., 2014).

History

La preocupación por el error médico pasó a primer plano alrededor del cambio de milenio, ya que informes influyentes replantearon el daño como un problema de sistemas y tomaron prestado el pensamiento de seguridad de la aviación y otros campos de alta fiabilidad. El trabajo de James Reason sobre el error humano proporcionó un modelo conceptual, el movimiento de seguridad del paciente promovió la notificación y la cultura justa, y herramientas estructuradas como listas de verificación y ciclos de mejora de la calidad se adoptaron y probaron en cuidados críticos y cirugía.

Debates

¿Qué tan efectivas son las listas de verificación y los paquetes de medidas en diferentes entornos?

Aunque las listas de verificación, como la lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS, se han relacionado con mejores resultados, el tamaño y la durabilidad del beneficio varían con el contexto, la fidelidad de la implementación y la cultura de seguridad circundante, por lo que los resultados no se transfieren automáticamente entre entornos.

Key figures

• James Reason
• Atul Gawande
• Christopher P. Landrigan

Seminal works

• reason-2000
• landrigan-2010
• haynes-2009

Frequently asked questions

¿Qué es el modelo del queso suizo del error?

Es la imagen de James Reason de las defensas de una organización como sucesivas lonchas de queso, cada una con agujeros que representan debilidades; un accidente ocurre solo cuando los agujeros en varias lonchas se alinean momentáneamente. El modelo dirige la atención a las condiciones del sistema en lugar de culpar a los individuos, y esta entrada lo resume como referencia.

¿Qué es una 'cultura justa'?

Una cultura justa es un clima organizacional que responde al error distinguiendo los errores honestos y las fallas del sistema del comportamiento imprudente, alentando al personal a informar problemas sin temor a una culpa injusta para que la organización pueda aprender. Esta entrada describe el concepto y no es una plantilla de política.