Enfoque de Sistemas al Error

El enfoque de sistemas al error sostiene que los eventos adversos en la atención médica surgen principalmente de las condiciones bajo las cuales las personas trabajan, más que de la incompetencia individual. En lugar de preguntar quién cometió un error, pregunta por qué el sistema permitió que el error llegara al paciente, y dirige la prevención al diseño de defensas, procesos y condiciones de trabajo.

Definition

El enfoque de sistemas al error es un modelo de causalidad de accidentes que atribuye los eventos adversos a condiciones latentes y defensas vulneradas dentro de un sistema, tratando el error humano como una consecuencia de factores organizacionales y de diseño previos, más que como una causa principal.

Scope

Esta entrada cubre el contraste entre el enfoque de persona y el enfoque de sistema al error, la distinción entre fallas activas y condiciones latentes, y el modelo de queso suizo de causalidad de accidentes aplicado a la atención médica. Es una referencia conceptual y no proporciona procedimientos para investigar o gestionar incidentes específicos.

Core questions

• ¿Por qué las personas competentes cometen errores en sistemas bien intencionados?
• ¿Cuál es la diferencia entre fallas activas y condiciones latentes?
• ¿Cómo fallan las defensas del sistema y cómo se pueden fortalecer?
• ¿Cuáles son los límites y las críticas de una visión puramente basada en sistemas?

Key concepts

• Fallas activas
• Condiciones latentes
• Defensas y barreras
• Extremo agudo versus extremo romo
• Condiciones productoras de errores
• Factores humanos

Key theories

Modelo de queso suizo de accidentes de sistema

Las defensas, barreras y salvaguardas son capas imperfectas con agujeros; un resultado adverso ocurre cuando los agujeros en capas sucesivas se alinean momentáneamente, permitiendo que un peligro llegue al paciente.

Enfoque de persona versus enfoque de sistema

El enfoque de persona culpa a los individuos en el extremo agudo y corrige mediante la disciplina y la exhortación; el enfoque de sistema asume que el error es inevitable y construye defensas, una orientación que apoya mejor el aprendizaje y la prevención.

Mechanisms

Según la explicación de Reason, las condiciones latentes surgen de decisiones de diseñadores, constructores y gerentes que permanecen latentes en un sistema hasta que se combinan con desencadenantes locales y fallas activas del personal de primera línea. Las defensas se modelan como capas sucesivas, cada una con brechas cambiantes; el daño solo ocurre cuando esas brechas se alinean. Debido a que las fallas activas son difíciles de prever, el enfoque de sistemas se concentra en identificar y remediar las condiciones latentes, que están presentes antes de un accidente y pueden abordarse de manera proactiva.

Clinical relevance

El enfoque de sistemas informa cómo se entienden los incidentes clínicos y cómo se enmarcan las investigaciones, fomentando el análisis de los factores sistémicos contribuyentes en lugar de la culpa individual. La entrada explica el modelo conceptualmente; no es una directriz para manejar ningún evento adverso específico, lo cual se rige por la política local y el juicio profesional.

Evidence & guidelines

El modelo se deriva de la investigación de James Reason sobre el error humano en industrias críticas para la seguridad y fue importado a la atención médica por el informe To Err Is Human del Institute of Medicine, que convirtió la visión de sistemas en la premisa organizadora del campo. Es un marco conceptual más que una intervención con sus propios ensayos de efectividad.

History

James Reason desarrolló la visión de sistemas en su libro de 1990 Human Error y refinó la metáfora del queso suizo a lo largo de la década de 1990. El artículo del BMJ de 2000 lo destiló para los médicos, y el informe del Institute of Medicine del mismo año adoptó la perspectiva del sistema como la base del movimiento de seguridad del paciente, desplazando una larga tradición de atribuir el error a fallas individuales.

Debates

¿El enfoque de sistemas erosiona la responsabilidad individual?

Los críticos temen que enfatizar las causas del sistema pueda excusar la imprudencia; los defensores responden que el enfoque de sistema aún distingue el error sin culpa del comportamiento culpable, una tensión abordada por los marcos de cultura justa.

Key figures

• James Reason
• Lucian Leape
• Charles Vincent

Seminal works

• reason-2000
• reason-1990
• kohn-iom-2000

Frequently asked questions

¿Qué es el modelo de queso suizo?

Representa las defensas de un sistema como rebanadas de queso suizo; cada una tiene agujeros que se abren y cierran, y un accidente ocurre solo cuando los agujeros en rebanadas sucesivas se alinean momentáneamente para que un peligro pase a través de cada capa.

¿El enfoque de sistemas significa que nadie es responsable de los errores?

No. Cambia el enfoque a condiciones del sistema que se pueden corregir, pero aún reconoce que algunos comportamientos son culpables; decidir dónde reside la responsabilidad es el papel de una cultura justa.