Sistemas de seguridad del paciente y prevención de errores

Los sistemas de seguridad del paciente son la disciplina de diseñar la atención médica de modo que se prevenga el daño evitable y, cuando ocurren fallas, se contengan sus consecuencias. Aplica ideas de la ingeniería de factores humanos y de las organizaciones de alta fiabilidad a la atención médica, sosteniendo que la seguridad es una propiedad de los sistemas bien diseñados más que de los individuos sin errores.

Definition

Los sistemas de seguridad del paciente son las estructuras organizativas, los procesos y las defensas diseñadas deliberadamente para prevenir, detectar y mitigar el daño evitable a los pacientes que surge del proceso de atención.

Scope

Este tema abarca la visión sistémica de la seguridad, los modelos de fallas latentes y activas de James Reason, las defensas y barreras, el uso de listas de verificación y estandarización, y las condiciones culturales (como la cultura justa y la seguridad psicológica) que permiten la notificación y el aprendizaje. Es una orientación de referencia; no proporciona protocolos operativos de seguridad para ningún entorno de atención específico.

Core questions

• ¿Cómo las debilidades del sistema, en lugar de los errores individuales, conducen al daño al paciente?
• ¿Qué defensas y barreras impiden que los errores lleguen a los pacientes?
• ¿Cómo las listas de verificación y la estandarización reducen la variación y el riesgo?
• ¿Qué condiciones culturales permiten la notificación y el aprendizaje de errores?
• ¿Qué distingue a una organización de alta fiabilidad?

Key concepts

• Condiciones latentes y fallas activas
• Defensas, barreras y redundancia
• Factores humanos y ergonomía
• Listas de verificación y estandarización
• Organizaciones de alta fiabilidad
• Cultura justa y seguridad psicológica
• Sistemas de notificación y aprendizaje de incidentes

Key theories

Modelo del queso suizo de Reason sobre la causalidad de accidentes

Los accidentes ocurren cuando las debilidades organizacionales latentes y las fallas activas se alinean de modo que los peligros pasan a través de capas sucesivas de defensa, cada una de las cuales tiene brechas; la seguridad se mejora fortaleciendo las defensas y reduciendo las condiciones latentes en lugar de culpar a los individuos de primera línea.

Enfoque de sistemas para la seguridad

Debido a que los humanos inevitablemente cometen errores, la atención segura se logra diseñando sistemas que hacen que los errores sean menos probables y los atrapan antes de que lleguen a los pacientes, una idea central del movimiento moderno de seguridad del paciente.

Mechanisms

Los sistemas de seguridad funcionan reduciendo la probabilidad de que se cometa un error e interrumpiendo el camino del error al daño. La estandarización y las funciones de forzamiento reducen la variación; las listas de verificación aseguran que no se omitan pasos críticos; la redundancia y las verificaciones dobles añaden capas defensivas; y los sistemas de notificación sacan a la luz las debilidades latentes para que puedan corregirse. El marco de Reason explica por qué la culpa de un solo punto es insuficiente: el daño generalmente requiere que múltiples brechas defensivas se alineen, por lo que la seguridad duradera proviene de diseñar mejores defensas y fomentar una cultura en la que los problemas se informan en lugar de ocultarse.

Clinical relevance

Estos principios subyacen a las listas de verificación, las sesiones informativas de seguridad y los sistemas de notificación que utilizan los clínicos, y dan forma a cómo las organizaciones investigan el daño. La entrada describe cómo se diseña y estudia la seguridad a nivel de sistema; no es un manual para ningún procedimiento clínico individual.

Epidemiology

La síntesis en To Err Is Human (2000) estimó que los eventos adversos prevenibles contribuyen sustancialmente a las muertes intrahospitalarias, lo que ayudó a lanzar el campo. Una intervención de seguridad ampliamente citada que agrupaba prácticas basadas en la evidencia redujo las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con catéteres en unidades de cuidados intensivos a casi cero en muchas unidades participantes (Pronovost 2006), demostrando que el rediseño del sistema puede cambiar los resultados.

Evidence & guidelines

Reason (2000) proporcionó el modelo conceptual, Leape y Berwick (2002) revisaron qué prácticas de seguridad están mejor respaldadas por la evidencia, y grandes estudios de implementación como Pronovost (2006) proporcionaron demostración empírica. Desde entonces, organismos nacionales e internacionales han emitido estándares de seguridad y marcos de notificación.

History

El movimiento de seguridad del paciente se cristalizó con To Err Is Human (2000), que importó el pensamiento de factores humanos de la aviación y otras industrias de alto riesgo a la atención médica. El modelo de accidente organizacional de James Reason se convirtió en el marco explicativo dominante del campo, y las intervenciones basadas en listas de verificación en la década de 2000 demostraron una reducción medible del daño, consolidando el enfoque de sistemas.

Debates

Responsabilidad individual versus una cultura sin culpa

Una postura puramente centrada en el sistema y sin culpa puede socavar la responsabilidad por el comportamiento imprudente; el concepto de 'cultura justa' busca un camino intermedio que distinga el error humano, el comportamiento de riesgo y la imprudencia.

Key figures

• James Reason
• Lucian Leape
• Peter Pronovost
• Donald Berwick

Seminal works

• kohn-2000
• reason-2000
• pronovost-2006

Frequently asked questions

¿Qué es el modelo del queso suizo?

Es la imagen de James Reason sobre la causalidad de accidentes en la que cada capa defensiva de un sistema tiene agujeros; el daño ocurre solo cuando los agujeros en capas sucesivas se alinean, permitiendo que un peligro pase a través de todas las defensas.

¿Por qué la seguridad del paciente enfatiza los sistemas sobre los individuos?

Debido a que el error humano es inevitable, la seguridad duradera proviene de diseñar sistemas que prevengan errores y los detecten antes de que lleguen a los pacientes, en lugar de depender de que los individuos nunca cometan errores.