Selección de Fármacos Basada en la Evidencia: Eficacia, Seguridad y Costo

La selección de fármacos basada en la evidencia es la práctica de elegir entre opciones terapéuticas sopesando la mejor evidencia disponible sobre la eficacia de un medicamento, su seguridad y su costo, junto con las circunstancias y preferencias del propio paciente. Aplica el marco de la medicina basada en la evidencia a la pregunta específica de qué fármaco, si es que alguno, debe utilizarse.

Definition

La selección de fármacos basada en la evidencia es el proceso de elegir un medicamento integrando la mejor evidencia de investigación disponible sobre eficacia y seguridad con el juicio clínico, los valores del paciente y las consideraciones de costo, para identificar la opción cuyo beneficio esperado justifique mejor sus riesgos y recursos para la situación actual.

Scope

Esta entrada cubre la estructura conceptual de la comparación de medicamentos: la evaluación de la evidencia de eficacia y efectividad, la caracterización del aspecto de los daños y la incorporación del costo y el valor en la decisión. Enmarca estos conceptos como conceptos de evaluación dentro de la práctica farmacéutica y no proporciona recomendaciones de prescripción para ningún fármaco o condición.

Core questions

• ¿Cuál es la mejor evidencia disponible de que un fármaco mejora los resultados que son importantes para los pacientes?
• ¿Cómo se identifican, cuantifican y sopesan los daños de una opción terapéutica frente a sus beneficios?
• ¿Cómo influyen el costo y el valor en la elección entre opciones comparables?
• ¿Cómo se concilian la evidencia a nivel poblacional y los valores de un paciente individual en una única decisión?

Key concepts

• Eficacia versus efectividad
• Resultados importantes para el paciente
• Balance beneficio-daño
• Reacciones adversas a medicamentos
• Costo-efectividad y valor
• Formulario e intercambio terapéutico
• Desprescripción

Key theories

Medicina basada en la evidencia

La integración de la mejor evidencia de investigación externa disponible con la experiencia clínica individual y los valores y circunstancias del paciente, aplicada aquí a la cuestión de qué medicamento elegir en lugar de basarse únicamente en la tradición o la experiencia no sistemática.

Mechanisms

La selección basada en la evidencia procede formulando una pregunta clínica que pueda ser respondida, encontrando y evaluando la evidencia relevante, y aplicándola prestando atención al paciente individual (Sackett, 1996). El lado del beneficio se basa en datos de eficacia y efectividad, idealmente para resultados que son importantes para los pacientes. El lado del daño requiere reconocer que las reacciones adversas a medicamentos son comunes y consecuentes, y que su definición, diagnóstico y atribución son en sí mismas tareas analíticas (Edwards & Aronson, 2000); las estimaciones agrupadas indican que las reacciones adversas son una causa frecuente de daño entre los pacientes hospitalizados (Lazarou et al., 1998). La optimización también incluye reconocer cuándo se debe suspender un medicamento previamente apropiado, un proceso formalizado como desprescripción (Reeve et al., 2014).

Clinical relevance

Las habilidades de evaluación aquí descritas son fundamentales para la farmacia clínica, los comités de terapéutica y el trabajo de formulación, así como para la enseñanza de la evaluación crítica de la literatura sobre medicamentos. Esta entrada explica cómo se razona la comparación entre medicamentos y es material de referencia y educativo; no es una base para seleccionar, prescribir o dosificar ningún fármaco para un individuo.

Epidemiology

Las reacciones adversas a medicamentos son un contribuyente sustancial y parcialmente prevenible a la morbilidad. Un metaanálisis de estudios prospectivos estimó que las reacciones adversas graves a medicamentos ocurren en una fracción significativa de pacientes hospitalizados, lo que subraya por qué el aspecto del daño en la selección no puede tratarse como insignificante (Lazarou et al., 1998).

Evidence & guidelines

La medicina basada en la evidencia proporciona el método general para la selección (Sackett, 1996), y las guías de práctica clínica específicas para cada condición lo operacionalizan para enfermedades particulares. La literatura sistemática sobre la desprescripción ilustra cómo la misma lógica basada en la evidencia se aplica tanto a la interrupción como al inicio de la terapia (Reeve et al., 2014). Las recomendaciones específicas de formularios y prescripción son mantenidas por organismos profesionales y reguladores y quedan fuera de esta entrada de referencia.

History

Aunque sopesar los méritos de los remedios es antiguo, la evaluación explícita y sistematizada de los medicamentos es reciente. La articulación de la medicina basada en la evidencia en la década de 1990 redefinió la elección terapéutica como la integración deliberada de la evidencia evaluada con la experiencia clínica y los valores del paciente (Sackett, 1996). El creciente reconocimiento de las reacciones adversas a medicamentos como un daño importante (Lazarou et al., 1998; Edwards & Aronson, 2000) y, más tarde, la formalización de la desprescripción (Reeve et al., 2014) ampliaron la selección de una elección única a una optimización continua.

Debates

¿Cuánto peso debe tener el costo frente a la eficacia y la seguridad?

La integración del costo y el valor en la selección es ampliamente aceptada en principio, pero cuán explícitamente el costo debe limitar las elecciones para un paciente individual, en comparación con el nivel de formulario o política, sigue siendo un juicio controvertido.

Key figures

• David Sackett
• R. Brian Haynes
• Jeffrey Aronson

Seminal works

• sackett-1996
• lazarou-1998
• edwards-2000

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre eficacia y efectividad en la selección de fármacos?

La eficacia se refiere a qué tan bien funciona un fármaco bajo las condiciones controladas de un ensayo, mientras que la efectividad se refiere a qué tan bien funciona en la práctica ordinaria; ambas informan la selección, y una brecha entre ellas puede cambiar qué opción se prefiere para el uso en el mundo real.

¿La selección de fármacos basada en la evidencia ignora al paciente individual?

No. La medicina basada en la evidencia combina explícitamente la mejor evidencia de investigación con la experiencia clínica y los valores y circunstancias del paciente individual, por lo que la evidencia poblacional informa, pero no dicta por sí misma la elección.