Patientensicherheitskultur und Fehlerprävention

Patientensicherheitskultur und Fehlerprävention ist das Thema, das sich damit befasst, wie die gemeinsamen Einstellungen, Überzeugungen und Normen einer Gesundheitseinrichtung die Verhinderung von Patientenschäden beeinflussen. Es stützt sich auf die Human Factors- und Systemtheorie, um zu erklären, wie Fehler aus latenten organisatorischen Bedingungen entstehen, und auf die Idee einer gerechten Kultur, in der sich das Personal sicher fühlt, Probleme zu melden, damit Systeme sicherer gemacht werden können.

Definition

Patientensicherheitskultur ist die Gesamtheit der gemeinsamen Werte, Einstellungen und Verhaltensweisen, die das Engagement einer Organisation für Sicherheit bestimmen, und Fehlerprävention ist die systematische Neugestaltung von Systemen und Praktiken, um die latenten Bedingungen und aktiven Fehler, die Patientenschäden verursachen, zu reduzieren.

Scope

Der Eintrag behandelt das Systemmodell des Fehlers, das Konzept und die Messung der Sicherheitskultur sowie die Prinzipien der gerechten Kultur und des Meldewesens, die der Fehlerprävention zugrunde liegen. Es handelt sich um ein Management- und Human-Factors-Thema, das beschreibt, wie Organisationen Schäden reduzieren, und nicht um eine klinische Leitlinie.

Key concepts

• Aktive Fehler und latente Bedingungen
• Schweizer-Käse-Modell von Unfällen
• Gerechte Kultur
• Schuld-freies Melden
• Sicherheitsklima und Sicherheitseinstellungen
• Human Factors und Ergonomie
• Beinahe-Fehler

Key theories

Systemmodell des menschlichen Fehlers (Schweizer-Käse-Modell)

James Reason unterschied aktive Fehler des Personals an vorderster Front von latenten Bedingungen, die in Systemen eingebaut sind, und argumentierte, dass Unfälle auftreten, wenn Schwächen in aufeinanderfolgenden Verteidigungsschichten momentan übereinstimmen; dies verschiebt die Prävention von der Schuldzuweisung an Einzelpersonen zur Stärkung systemischer Abwehrmechanismen.

Gerechte Kultur

Eine gerechte Kultur gleicht Verantwortlichkeit und Lernen aus, indem sie schuldloses menschliches Versagen und risikoreiches Verhalten, die Systemkorrekturen erfordern, von rücksichtslosem Verhalten, das Sanktionen rechtfertigt, unterscheidet, sodass das Personal bereit ist, Fehler und Beinahe-Fehler zu melden.

Mechanisms

Die Systemansicht besagt, dass Fehler an vorderster Front (aktive Fehler) durch latente Bedingungen wie schlechtes Design, Müdigkeit oder schwache Verfahren hervorgerufen werden und dass Schäden den Patienten nur erreichen, wenn die Verteidigungsschichten eines Systems gleichzeitig versagen. Der Aufbau einer starken Sicherheitskultur zielt darauf ab, diese Bedingungen aufzudecken: Eine gerechte Kultur fördert die Meldung, indem sie schuldlosen Fehler von rücksichtslosem Verhalten trennt, und validierte Instrumente wie Sicherheitsklima-Umfragen machen die Kultur messbar, sodass sie verfolgt und verbessert werden kann. Die Prävention zielt dann auf das System ab, indem Prozesse, Ausrüstung und Teamarbeit neu gestaltet werden, anstatt Einzelpersonen zu ermahnen, sich mehr anzustrengen.

Clinical relevance

Eine starke Sicherheitskultur ist mit Umgebungen verbunden, in denen Probleme gemeldet und behoben werden, bevor sie Patienten erreichen, und ihr Verständnis hilft Klinikern und Managern, Messungen und Verbesserungsbemühungen des Sicherheitsklimas zu interpretieren. Das Thema beschreibt Organisationskultur und Human-Factors-Prinzipien und ist keine Grundlage für individuelle klinische Entscheidungen.

History

Die Patientensicherheitsbewegung stützte sich auf die Sicherheitswissenschaft aus der Luftfahrt und anderen Hochrisikobranchen, wo Reasons Arbeit über menschliches Versagen und latente Bedingungen einflussreich war. Leapes Essay von 1994 übertrug dieses Denken auf die Medizin, und der Bericht „To Err Is Human“ des Institute of Medicine aus dem Jahr 2000 machte die Systemansicht des Fehlers weithin bekannt und förderte die Entwicklung von Sicherheitskultur-Umfragen und Just-Culture-Rahmenwerken.

Debates

Verbessert die Messung oder Intervention bei der Sicherheitskultur die Ergebnisse?

Sicherheitskultur-Umfragen sind weit verbreitet, aber die Evidenz, dass Interventionen die Kultur zuverlässig verändern und wiederum Schäden reduzieren, ist gemischt, und die effektivsten Strategien bleiben ungewiss.

Key figures

• James Reason
• Lucian Leape
• J. Bryan Sexton

Seminal works

• reason-2000
• leape-1994
• kohn-2000
• sexton-2006

Frequently asked questions

Was ist das Schweizer-Käse-Modell des Fehlers?

Es ist James Reasons Bild von organisatorischen Abwehrmechanismen als Schichten mit Löchern; Schäden erreichen den Patienten nur, wenn die Löcher in aufeinanderfolgenden Schichten momentan übereinstimmen, sodass sich die Prävention auf die Stärkung des gesamten Systems konzentriert, anstatt einer Person die Schuld zu geben.

Was ist eine gerechte Kultur?

Eine gerechte Kultur ist ein organisatorischer Ansatz, der schuldloses menschliches Versagen und risikoreiches Verhalten, die eine Systemverbesserung auslösen, von rücksichtslosem Verhalten, das Rechenschaftspflicht erfordert, unterscheidet und das Personal ermutigt, Fehler zu melden, damit Systeme sicherer gemacht werden können.