Systemansatz bei Fehlern

Der Systemansatz bei Fehlern besagt, dass unerwünschte Ereignisse im Gesundheitswesen hauptsächlich auf die Bedingungen zurückzuführen sind, unter denen Menschen arbeiten, und nicht auf individuelle Inkompetenz. Anstatt zu fragen, wer einen Fehler gemacht hat, wird gefragt, warum das System zugelassen hat, dass der Fehler den Patienten erreicht, und die Prävention zielt auf die Gestaltung von Abwehrmechanismen, Prozessen und Arbeitsbedingungen ab.

Definition

Der Systemansatz bei Fehlern ist ein Modell der Unfallentstehung, das unerwünschte Ereignisse auf latente Bedingungen und durchbrochene Abwehrmechanismen innerhalb eines Systems zurückführt und menschliches Versagen als Folge vorgelagerter organisatorischer und gestalterischer Faktoren und nicht als primäre Ursache behandelt.

Scope

Dieser Eintrag behandelt den Gegensatz zwischen dem personenbezogenen Ansatz und dem Systemansatz bei Fehlern, die Unterscheidung zwischen aktiven Fehlern und latenten Bedingungen sowie das Schweizer-Käse-Modell der Unfallentstehung, angewendet auf das Gesundheitswesen. Es handelt sich um eine konzeptionelle Referenz und bietet keine Verfahren zur Untersuchung oder zum Management spezifischer Vorfälle.

Core questions

• Warum machen kompetente Menschen Fehler in gut gemeinten Systemen?
• Was ist der Unterschied zwischen aktiven Fehlern und latenten Bedingungen?
• Wie versagen Systemabwehrmechanismen, und wie können sie gestärkt werden?
• Was sind die Grenzen und die Kritikpunkte einer rein systembasierten Sichtweise?

Key concepts

• Aktive Fehler
• Latente Bedingungen
• Abwehrmechanismen und Barrieren
• Scharfes Ende versus stumpfes Ende
• Fehlerverursachende Bedingungen
• Menschliche Faktoren

Key theories

Schweizer-Käse-Modell von Systemunfällen

Abwehrmechanismen, Barrieren und Schutzvorkehrungen sind unvollkommene Schichten mit Löchern; ein unerwünschtes Ergebnis tritt auf, wenn sich Löcher in aufeinanderfolgenden Schichten vorübergehend ausrichten und eine Gefahr den Patienten erreichen lässt.

Personenbezogener Ansatz versus Systemansatz

Der personenbezogene Ansatz beschuldigt Individuen am scharfen Ende und korrigiert durch Disziplin und Ermahnung; der Systemansatz geht davon aus, dass Fehler unvermeidlich sind, und baut Abwehrmechanismen auf, eine Orientierung, die Lernen und Prävention besser unterstützt.

Mechanisms

Nach Reasons Darstellung entstehen latente Bedingungen aus Entscheidungen von Designern, Konstrukteuren und Managern, die in einem System schlummern, bis sie sich mit lokalen Auslösern und aktiven Fehlern des Frontline-Personals verbinden. Abwehrmechanismen werden als aufeinanderfolgende Schichten modelliert, jede mit sich verschiebenden Lücken; Schaden entsteht nur, wenn diese Lücken sich ausrichten. Da aktive Fehler schwer vorhersehbar sind, konzentriert sich der Systemansatz auf die Identifizierung und Behebung latenter Bedingungen, die vor einem Unfall vorhanden sind und proaktiv angegangen werden können.

Clinical relevance

Der Systemansatz beeinflusst, wie klinische Vorfälle verstanden und wie Untersuchungen gestaltet werden, indem er die Analyse beitragender Systemfaktoren anstelle individueller Schuldzuweisung fördert. Der Eintrag erklärt das Modell konzeptionell; er ist keine Anweisung für den Umgang mit spezifischen unerwünschten Ereignissen, die durch lokale Richtlinien und professionelles Urteilsvermögen geregelt werden.

Evidence & guidelines

Das Modell leitet sich aus James Reasons Forschung zu menschlichem Versagen in sicherheitskritischen Industrien ab und wurde durch den Bericht „To Err Is Human“ des Institute of Medicine in das Gesundheitswesen importiert, der die Systemperspektive zur organisierenden Prämisse des Fachgebiets machte. Es handelt sich um einen konzeptionellen Rahmen und nicht um eine Intervention mit eigenen Wirksamkeitsstudien.

History

James Reason entwickelte die Systemperspektive in seinem Buch „Human Error“ von 1990 und verfeinerte die Schweizer-Käse-Metapher in den 1990er Jahren. Das BMJ-Papier von 2000 destillierte es für Kliniker, und der Bericht des Institute of Medicine im selben Jahr übernahm die Systemperspektive als Grundlage der Patientensicherheitsbewegung und verdrängte eine lange Tradition, Fehler individueller Schuld zuzuschreiben.

Debates

Untergräbt der Systemansatz die individuelle Verantwortlichkeit?

Kritiker befürchten, dass die Betonung von Systemursachen Rücksichtslosigkeit entschuldigen kann; Befürworter entgegnen, dass der Systemansatz immer noch schuldloses Versagen von schuldhaftem Verhalten unterscheidet, eine Spannung, die durch Just-Culture-Frameworks adressiert wird.

Key figures

• James Reason
• Lucian Leape
• Charles Vincent

Seminal works

• reason-2000
• reason-1990
• kohn-iom-2000

Frequently asked questions

Was ist das Schweizer-Käse-Modell?

Es stellt die Abwehrmechanismen eines Systems als Scheiben Schweizer Käse dar; jede hat Löcher, die sich öffnen und schließen, und ein Unfall tritt nur auf, wenn sich Löcher in aufeinanderfolgenden Scheiben vorübergehend ausrichten, sodass eine Gefahr jede Schicht durchdringt.

Bedeutet der Systemansatz, dass niemand für Fehler verantwortlich ist?

Nein. Er verlagert den Fokus auf behebbare Systembedingungen, erkennt aber weiterhin an, dass manches Verhalten schuldhaft ist; die Entscheidung, wo die Verantwortlichkeit liegt, ist die Aufgabe einer gerechten Kultur (Just Culture).