Risikomanagement und Ereignisberichterstattung

Risikomanagement und Ereignisberichterstattung befassen sich damit, wie Gesundheitseinrichtungen Risiken für Patientenschäden identifizieren, bewerten und reduzieren, und wie sie aus Ereignissen lernen, bei denen Schäden oder Beinahe-Schäden aufgetreten sind. Es umfasst den Zyklus der Identifizierung und Analyse von Risiken, die Systeme zur Meldung von Ereignissen und Beinahe-Schäden sowie Methoden wie die Ursachenanalyse, die Berichte in Lernprozesse umwandeln.

Definition

Risikomanagement im Gesundheitswesen ist der systematische Prozess der Identifizierung, Bewertung und Minderung von Risiken für Patientenschäden, und Ereignisberichterstattung ist die strukturierte Sammlung und Analyse von unerwünschten Ereignissen und Beinahe-Schäden, um organisationales Lernen und Prävention zu ermöglichen.

Scope

Der Eintrag behandelt Risikomanagement und Ereignisberichterstattung als organisationale Systeme: wie Risiken identifiziert und priorisiert werden, wie Meldesysteme konzipiert sind, um Ereignisse und Beinahe-Schäden zu erfassen, und wie gemeldete Ereignisse analysiert werden. Er beschreibt diese Systeme, anstatt klinische oder rechtliche Ratschläge zu geben.

Key concepts

• Risikoidentifikation und -bewertung
• Ereignis- und Beinahe-Schaden-Berichterstattung
• Freiwillige vs. obligatorische Berichterstattung
• Ursachenanalyse (Root Cause Analysis)
• Fehlermöglichkeits- und Einflussanalyse (Failure Mode and Effects Analysis)
• Unerwünschtes Ereignis und vermeidbarer Schaden
• Berichtskultur und Unterberichterstattung

Key theories

Beinahe-Schaden-Berichterstattung

Die Beinahe-Schaden-Berichterstattung, die Praktiken aus Hochrisikobranchen adaptiert, erfasst Ereignisse, die Schaden hätten verursachen können, dies aber nicht taten; da Beinahe-Schäden häufiger auftreten und weniger mit Schuldzuweisungen behaftet sind als tatsächliche Schäden, bietet ihre Analyse reichlich Lernmöglichkeiten, bevor Patienten verletzt werden.

Mechanisms

Das Risikomanagement folgt einem Zyklus der Gefahrenidentifizierung, der Bewertung ihrer Wahrscheinlichkeit und Schwere, ihrer Minderung und der Überwachung des Ergebnisses. Ereignisberichtssysteme speisen diesen Zyklus, indem sie Berichte über unerwünschte Ereignisse und Beinahe-Schäden sammeln; da die Berichterstattung vom Vertrauen des Personals abhängt, dass Berichte zu Lernprozessen und nicht zu Schuldzuweisungen führen, betonen freiwillige Systeme Vertraulichkeit und eine nicht-bestrafende Kultur, während obligatorische Systeme schwerwiegende Ereignisse zur Rechenschaftspflicht erfassen. Gemeldete Ereignisse werden mit strukturierten Methoden untersucht: Die Ursachenanalyse (Root Cause Analysis) arbeitet rückwärts von einem Ereignis zu seinen zugrunde liegenden systemischen Ursachen, und die Fehlermöglichkeits- und Einflussanalyse (Failure Mode and Effects Analysis) arbeitet vorwärts, um vorherzusehen, wie ein Prozess fehlschlagen könnte. Beide verbinden das Risikomanagement mit der Systemperspektive, in der die meisten Schäden eher latente Bedingungen als individuelle Fehler widerspiegeln.

Clinical relevance

Risikomanagement- und Berichtssysteme prägen, wie klinische Vorfälle erfasst, untersucht und verhindert werden. Das Verständnis dieser Systeme hilft Klinikern und Managern, an der Berichterstattung und dem Lernen teilzuhaben. Das Thema beschreibt organisationale Risiko- und Berichtssysteme und bietet keine individuelle klinische oder medizinisch-rechtliche Anleitung.

Epidemiology

Aktenprüfungsstudien wie die Harvard Medical Practice Study fanden unerwünschte Ereignisse bei etwa 4 Prozent der Krankenhausaufnahmen, und systematische Übersichten berichten eine mediane Rate unerwünschter Ereignisse im Krankenhaus von nahezu 9 Prozent mit einem erheblichen vermeidbaren Anteil, was das Ausmaß des Schadens belegt, den Berichts- und Risikomanagementsysteme zu reduzieren suchen.

History

Die empirische Grundlage für das Risikomanagement entstand aus großen Aktenprüfungsstudien, insbesondere der Harvard Medical Practice Study, die 1991 von Brennan und Kollegen veröffentlicht wurde und unerwünschte Ereignisse und Fahrlässigkeit in der Krankenhausversorgung quantifizierte. Erkenntnisse aus der Beinahe-Schaden-Berichterstattung in der Luftfahrt und anderen Industrien, die 2000 von Barach und Small zusammengefasst wurden, prägten das Design von Gesundheitssystemen, und der Bericht „To Err Is Human“ aus dem Jahr 2000 machte die systematische Berichterstattung und Analyse zu einer politischen Priorität.

Debates

Sollte die Ereignisberichterstattung freiwillig oder obligatorisch sein?

Die freiwillige, vertrauliche Berichterstattung maximiert das Volumen der für das Lernen verfügbaren Ereignisse und Beinahe-Schäden, leidet aber unter Unterberichterstattung und Verzerrungen, während die obligatorische Meldung schwerwiegender Ereignisse die Rechenschaftspflicht stärkt, aber die Offenlegung unterdrücken kann; das richtige Gleichgewicht ist umstritten.

Key figures

• Troyen Brennan
• Lucian Leape
• Paul Barach
• James Reason

Seminal works

• brennan-1991
• barach-2000
• kohn-2000

Frequently asked questions

Was ist ein Beinahe-Schaden in der Patientensicherheit?

Ein Beinahe-Schaden ist ein Ereignis, das das Potenzial hatte, Schaden zu verursachen, aber den Patienten nicht erreichte oder nicht zu einer Verletzung führte; da Beinahe-Schäden häufig sind und weniger mit Schuldzuweisungen verbunden sind, stellen sie eine wertvolle Lernquelle zur Vermeidung zukünftiger Schäden dar.

Was ist eine Ursachenanalyse (Root Cause Analysis)?

Die Ursachenanalyse ist eine strukturierte Methode, die rückwärts von einem unerwünschten Ereignis arbeitet, um die zugrunde liegenden systemischen Ursachen zu identifizieren, sodass Korrekturmaßnahmen die Bedingungen angehen, die das Ereignis hervorgerufen haben, und nicht nur dessen unmittelbaren Auslöser.