Evidenzbasierte Arzneimittelauswahl: Wirksamkeit, Sicherheit und Kosten

Die evidenzbasierte Arzneimittelauswahl ist die Praxis, therapeutische Optionen unter Abwägung der besten verfügbaren Evidenz für die Wirksamkeit, Sicherheit und Kosten eines Medikaments sowie der individuellen Umstände und Präferenzen des Patienten zu wählen. Sie wendet den Rahmen der evidenzbasierten Medizin auf die spezifische Frage an, welches Medikament, falls überhaupt, verwendet werden soll.

Definition

Die evidenzbasierte Arzneimittelauswahl ist der Prozess der Medikamentenwahl durch Integration der besten verfügbaren Forschungsevidenz zu Wirksamkeit und Sicherheit mit klinischem Urteilsvermögen, Patientenwerten und Kostenüberlegungen, um die Option zu identifizieren, deren erwarteter Nutzen ihre Risiken und Ressourcen für die jeweilige Situation am besten rechtfertigt.

Scope

Dieser Eintrag behandelt die konzeptionelle Struktur des Vergleichs von Medikamenten: die Bewertung von Evidenz für Wirksamkeit und Effektivität, die Charakterisierung der Schadensseite der Bilanz und die Einbeziehung von Kosten und Wert in die Entscheidung. Er fasst diese als Bewertungskonzepte innerhalb der pharmazeutischen Praxis auf und gibt keine Verschreibungsempfehlungen für Medikamente oder Zustände.

Core questions

• Was ist die beste verfügbare Evidenz dafür, dass ein Medikament patientenrelevante Ergebnisse verbessert?
• Wie werden die Schäden einer therapeutischen Option identifiziert, quantifiziert und gegen ihre Vorteile abgewogen?
• Wie fließen Kosten und Wert in die Wahl zwischen vergleichbaren Optionen ein?
• Wie werden populationsbezogene Evidenz und die Werte eines einzelnen Patienten in einer einzigen Entscheidung in Einklang gebracht?

Key concepts

• Wirksamkeit versus Effektivität
• Patientenrelevante Ergebnisse
• Nutzen-Risiko-Abwägung
• Unerwünschte Arzneimittelwirkungen
• Kosteneffizienz und Wert
• Formular und therapeutischer Austausch
• Deprescribing

Key theories

Evidenzbasierte Medizin

Die Integration der besten verfügbaren externen Forschungsevidenz mit individueller klinischer Expertise und den Werten und Umständen des Patienten, hier angewendet auf die Frage, welches Medikament zu wählen ist, anstatt sich allein auf Tradition oder unsystematische Erfahrung zu verlassen.

Mechanisms

Die evidenzbasierte Auswahl erfolgt durch die Formulierung einer beantwortbaren klinischen Frage, das Auffinden und Bewerten der relevanten Evidenz und deren Anwendung unter Berücksichtigung des individuellen Patienten (Sackett, 1996). Die Nutzenseite basiert auf Wirksamkeits- und Effektivitätsdaten, idealerweise für patientenrelevante Ergebnisse. Die Schadensseite erfordert die Erkenntnis, dass unerwünschte Arzneimittelwirkungen häufig und folgenschwer sind und dass deren Definition, Diagnose und Zuordnung selbst analytische Aufgaben darstellen (Edwards & Aronson, 2000); gepoolte Schätzungen deuten darauf hin, dass unerwünschte Reaktionen eine häufige Ursache für Schäden bei hospitalisierten Patienten sind (Lazarou et al., 1998). Die Optimierung beinhaltet auch die Erkenntnis, wann ein zuvor geeignetes Medikament abgesetzt werden sollte, ein Prozess, der als Deprescribing formalisiert wurde (Reeve et al., 2014).

Clinical relevance

Die hier beschriebenen Bewertungsfähigkeiten sind zentral für die klinische Pharmazie, Therapiekommissionen und die Formulararbeit sowie für die Lehre der kritischen Bewertung der Arzneimittelliteratur. Dieser Eintrag erklärt, wie der Vergleich zwischen Medikamenten begründet wird und dient als Referenz- und Bildungsmaterial; er ist keine Grundlage für die Auswahl, Verschreibung oder Dosierung eines Medikaments für eine Einzelperson.

Epidemiology

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen sind ein wesentlicher und teilweise vermeidbarer Faktor für Morbidität. Eine Metaanalyse prospektiver Studien schätzte, dass schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei einem signifikanten Anteil hospitalisierter Patienten auftreten, was unterstreicht, warum die Schadensseite der Auswahl nicht als vernachlässigbar behandelt werden kann (Lazarou et al., 1998).

Evidence & guidelines

Die evidenzbasierte Medizin liefert die übergeordnete Methode für die Auswahl (Sackett, 1996), und krankheitsspezifische klinische Leitlinien operationalisieren diese für bestimmte Krankheiten. Die systematische Literatur zum Deprescribing veranschaulicht, wie dieselbe evidenzbasierte Logik sowohl für das Absetzen als auch für das Beginnen einer Therapie gilt (Reeve et al., 2014). Spezifische Formular- und Verschreibungsempfehlungen werden von Berufs- und Aufsichtsbehörden gepflegt und fallen nicht in diesen Referenzeintrag.

History

Obwohl die Abwägung der Vorzüge von Heilmitteln uralt ist, ist die explizite, systematisierte Bewertung von Medikamenten neueren Datums. Die Formulierung der evidenzbasierten Medizin in den 1990er Jahren fasste die therapeutische Wahl als die bewusste Integration von bewerteter Evidenz mit klinischer Expertise und Patientenwerten neu (Sackett, 1996). Die wachsende Erkenntnis von unerwünschten Arzneimittelwirkungen als Hauptschaden (Lazarou et al., 1998; Edwards & Aronson, 2000) und später die Formalisierung des Deprescribing (Reeve et al., 2014) erweiterten die Auswahl von einer einmaligen Entscheidung zu einer fortlaufenden Optimierung.

Debates

Wie stark sollten Kosten gegenüber Wirksamkeit und Sicherheit ins Gewicht fallen?

Die Integration von Kosten und Wert in die Auswahl ist im Prinzip weithin akzeptiert, aber wie explizit Kosten die Entscheidungen für einen einzelnen Patienten einschränken sollten, im Vergleich zur Formular- oder Politikebene, bleibt ein umstrittenes Urteil.

Key figures

• David Sackett
• R. Brian Haynes
• Jeffrey Aronson

Seminal works

• sackett-1996
• lazarou-1998
• edwards-2000

Frequently asked questions

Was ist der Unterschied zwischen Wirksamkeit und Effektivität bei der Arzneimittelauswahl?

Wirksamkeit (Efficacy) bezieht sich darauf, wie gut ein Medikament unter kontrollierten Studienbedingungen wirkt, während Effektivität (Effectiveness) sich darauf bezieht, wie gut es in der gewöhnlichen Praxis wirkt; beide informieren die Auswahl, und eine Lücke zwischen ihnen kann die bevorzugte Option für den realen Einsatz ändern.

Ignoriert die evidenzbasierte Arzneimittelauswahl den einzelnen Patienten?

Nein. Die evidenzbasierte Medizin kombiniert explizit die beste Forschungsevidenz mit klinischer Expertise und den Werten und Umständen des einzelnen Patienten, sodass Populationsdaten die Wahl informieren, aber nicht allein diktieren.