إصابة نقص التروية واحتشاء عضلة القلب
نقص تروية عضلة القلب هو الحالة التي تتلقى فيها عضلة القلب كمية قليلة جدًا من الدم لتلبية احتياجاتها الأيضية، وإصابة إعادة التروية هي الضرر الإضافي المتناقض الذي يمكن أن يحدث عند استعادة تدفق الدم إلى عضلة القلب التي كانت تعاني من نقص التروية سابقًا. يشرحان معًا كلاً من ضرر توقف تدفق الشريان التاجي وحدود مجرد استعادته.
Definition
نقص تروية عضلة القلب هو اختلال يتراجع فيه إمداد عضلة القلب بالأكسجين والمواد الغذائية عن الطلب، بينما إصابة نقص التروية وإعادة التروية هي الضرر الإضافي لخلايا عضلة القلب الذي ينجم عن الاستعادة المفاجئة لتدفق الدم والأكسجين إلى الأنسجة التي تعاني من نقص التروية.
Scope
يغطي هذا الموضوع العواقب الخلوية لنقص تروية عضلة القلب والإصابة المميزة التي تصاحب إعادة التروية، بما في ذلك آليات مثل زيادة الكالسيوم، والإجهاد التأكسدي، وانتقال نفاذية الميتوكوندريا، ومفهوم حماية القلب. يركز الموضوع على الآليات وهو ذو صلة خاصة عندما يتم إيقاف عضلة القلب وإعادة ترويتها عمدًا، ولكنه وصف مرجعي وليس إرشادات سريرية.
Core questions
- ماذا يحدث لأيض خلايا عضلة القلب وتوازن الأيونات أثناء نقص التروية؟
- لماذا يمكن أن تسبب استعادة تدفق الدم المزيد من الإصابة بدلاً من مجرد الإنقاذ؟
- ما الأدوار التي تلعبها أنواع الأكسجين التفاعلية، وزيادة الكالسيوم، ومسام انتقال نفاذية الميتوكوندريا؟
- هل يمكن الحد من إصابة نقص التروية وإعادة التروية بواسطة استراتيجيات حماية القلب؟
Key concepts
- اختلال توازن الأكسجين بين العرض والطلب
- أنواع الأكسجين التفاعلية
- زيادة الكالسيوم داخل الخلايا
- مسام انتقال نفاذية الميتوكوندريا
- إصابة إعادة التروية
- التكييف الإقفاري المسبق والتكييف اللاحق
- حماية القلب
Key theories
- مسام انتقال نفاذية الميتوكوندريا كمفتاح للموت
- تؤدي ظروف إعادة التروية — زيادة الكالسيوم، والإجهاد التأكسدي، وتطبيع الرقم الهيدروجيني — إلى فتح مسام انتقال نفاذية الميتوكوندريا في الدقائق الأولى من إعادة التدفق، مما يؤدي إلى انهيار وظيفة الميتوكوندريا والتزام خلايا عضلة القلب التي كانت قابلة للحياة سابقًا بالموت، مما يجعل المسام هدفًا مقترحًا لحماية القلب.
- حماية القلب القائمة على التكييف
- يمكن أن تؤدي نوبات قصيرة ومتحكم فيها من نقص التروية قبل (التكييف المسبق)، أو بعد (التكييف اللاحق)، أو بعيدًا عن القلب إلى تنشيط إشارات داخلية تقلل من إصابة إعادة التروية في النماذج التجريبية، على الرغم من أن الترجمة إلى فائدة سريرية متسقة كانت صعبة.
Mechanisms
أثناء نقص التروية، يؤدي نقص الأكسجين إلى تحويل خلايا عضلة القلب إلى الأيض اللاهوائي، مما يستنفد الفوسفات عالي الطاقة، ويخفض الرقم الهيدروجيني داخل الخلايا، ويزعج توازن الأيونات بحيث يتراكم الصوديوم ثم الكالسيوم (Yellon, 2007). عند استعادة التدفق، يؤدي إعادة إدخال الأكسجين المفاجئ إلى توليد أنواع الأكسجين التفاعلية، وتتفاقم زيادة الكالسيوم داخل الخلايا والميتوكوندريا، ويسمح التطبيع السريع للرقم الهيدروجيني بفتح مسام انتقال نفاذية الميتوكوندريا، مما قد يدفع الخلايا المصابة بشكل عكسي إلى الموت — وهو جوهر إصابة إعادة التروية (Hausenloy, 2013). نظرًا لأن بعض الإصابات ناتجة عن إعادة التروية نفسها، فإن استراتيجيات حماية القلب التجريبية مثل التكييف الإقفاري تهدف إلى مقاطعة هذه المسارات، على الرغم من أن ترجمتها السريرية كانت غير متسقة (Heusch, 2016).
Clinical relevance
تفسر الطبيعة المزدوجة لنقص التروية وإعادة التروية سبب ضرورة استعادة تدفق الشريان التاجي ولكنها ليست كافية بحد ذاتها لحماية عضلة القلب بالكامل، وهو مفهوم محوري لإعادة تروية القلوب المصابة بالاحتشاء وفي الحالات التي يتم فيها إيقاف القلب وإعادة تشغيله عمدًا (Anderson, 2017; Yellon, 2007). يصف هذا المدخل الآليات كمرجع ولا يوجه رعاية أي فرد.
Evidence & guidelines
تتميز إصابة إعادة التروية وحماية القلب إلى حد كبير من خلال الأبحاث التجريبية والتحويلية؛ بينما يقلل التكييف المسبق والتكييف من الإصابة في النماذج، وجدت التقييمات النقدية للتجارب السريرية فائدة غير متسقة، لذلك لم يصبح أي علاج تكييفي معيارًا للرعاية (Heusch, 2016; Hausenloy, 2013).
History
ظهر الاعتراف بأن إعادة التروية يمكن أن تصيب عضلة القلب نفسها من أمراض القلب التجريبية في أواخر القرن العشرين، جنبًا إلى جنب مع اكتشاف التكييف الإقفاري المسبق. عززت المراجعات التي أجراها Yellon و Hausenloy (2007) و Hausenloy و Yellon (2013) الصورة الآلية واقترحوا مسام انتقال نفاذية الميتوكوندريا كهدف علاجي، بينما قام Heusch (2016) بتقييم نقدي للترجمة السريرية للتكييف.
Debates
- هل يمكن ترجمة حماية القلب ضد إصابة إعادة التروية إلى المرضى؟
- يحد التكييف الإقفاري والدوائي بقوة من حجم الاحتشاء في النماذج الحيوانية، لكن التجارب السريرية للتكييف المسبق واللاحق والبعيد أعطت نتائج مختلطة، مما يثير تساؤلاً حول ما إذا كان المفهوم التجريبي يمكن أن يحقق فائدة موثوقة للمرضى.
Key figures
- Derek M. Yellon
- Derek J. Hausenloy
- Gerd Heusch
Related topics
Seminal works
- yellon-2007
- hausenloy-2013
Frequently asked questions
- كيف يمكن لاستعادة تدفق الدم أن تضر بالقلب الذي من المفترض أن تنقذه؟
- إعادة التروية ضرورية لإنقاذ العضلات التي تعاني من نقص التروية، لكن العودة المفاجئة للأكسجين والظروف عند إعادة التدفق يمكن أن تولد أنواع الأكسجين التفاعلية وزيادة الكالسيوم التي تفتح مسام انتقال نفاذية الميتوكوندريا، مما يؤدي إلى موت بعض الخلايا التي كانت لا تزال قابلة للحياة. يسمى هذا الضرر الإضافي إصابة إعادة التروية.
- هل يحمي التكييف الإقفاري المسبق القلب لدى المرضى؟
- في النماذج التجريبية، تقلل نوبات قصيرة من نقص التروية قبل نوبة أطول بشكل ملحوظ من الإصابة. ومع ذلك، في المرضى، أظهرت تجارب استراتيجيات التكييف نتائج غير متسقة، لذلك لا يزال مفهومًا بحثيًا بدلاً من علاج راسخ.