第三产程：胎盘娩出与处理

第三产程是指从胎儿娩出到胎盘和胎膜娩出的这段时间。对第三产程的护理是助产实践的重点，因为其管理方式会影响产后出血的风险，而产后出血是全球孕产妇死亡的主要原因之一。

Definition

第三产程是指从婴儿娩出到胎盘和胎膜排出体外的时期；其管理是指在此期间为支持胎盘娩出和降低产后出血风险而提供的护理。

Scope

本条目涵盖胎盘分离和娩出的生理学、第三产程主动管理与期待（生理性）管理的对比、主动管理的组成部分（预防性宫缩剂、脐带管理和控制性脐带牵引）以及脐带钳夹的时机。本条目为参考性概述，不提供剂量或个体化管理说明。

Core questions

• 哪些生理过程导致胎盘分离和娩出？
• 第三产程的主动管理和期待管理有何不同，它们的效果如何？
• 主动管理的组成部分是什么，每项组成部分背后的证据是什么？
• 脐带钳夹的时机如何影响母体和新生儿结局？

Key concepts

• 胎盘分离和娩出
• 第三产程的主动管理
• 期待（生理性）管理
• 预防性宫缩剂（例如催产素）
• 控制性脐带牵引
• 脐带钳夹的时机
• 产后出血预防
• 子宫张力和复旧

Mechanisms

婴儿出生后，子宫持续收缩会缩小胎盘附着部位，导致胎盘从子宫壁剥离并排出，同时子宫肌层收缩会压迫螺旋动脉以限制失血。主动管理旨在增强和加速这一过程：催产素等预防性宫缩剂可增强子宫收缩（Salati et al., 2019; Gallos et al., 2018），控制性脐带牵引有助于已分离胎盘的娩出；与期待管理相比，这些措施共同减少了失血量（Begley et al., 2019）。脐带钳夹时机影响新生儿的胎盘输血量（McDonald & Middleton, 2008）。

Clinical relevance

由于产后出血是孕产妇死亡的主要原因，第三产程的管理是产时护理的优先组成部分，并且广泛推荐使用预防性宫缩剂进行预防（WHO, 2018; Gallos et al., 2018）。主动管理与期待管理之间的选择以及脐带钳夹的时机涉及平衡母体和新生儿的考量。本条目在参考层面描述了这些方法，不提供剂量或个体化指导。

Epidemiology

产后出血并发症在少数分娩中发生，是孕产妇死亡的主要直接原因，在资源匮乏地区负担最重。主动管理和预防性宫缩剂的采用以及脐带钳夹的实践因环境而异，并随着证据和指南的演变而随时间推移发生变化。

Evidence & guidelines

Cochrane系统评价显示，与期待管理相比，主动管理可降低严重产后出血的风险，尽管存在一些权衡（Begley et al., 2019）；预防性催产素可减少产后出血（Salati et al., 2019）；一项网络荟萃分析比较了用于预防的宫缩剂（Gallos et al., 2018）。关于延迟（而非早期）脐带钳夹的证据为新生儿实践提供了信息（McDonald & Middleton, 2008）。WHO（2018）建议所有分娩均使用预防性宫缩剂。

History

第三产程的主动管理在20世纪后期得到发展和推广，作为减少产后出血的一种手段，随后的多项大型试验和系统评价阐明了其益处及其各个组成部分的贡献。脐带钳夹的时机长期以来一直早期进行，但随着有利于延迟钳夹以造福新生儿的证据积累，对其进行了重新审视，从而导致了指南的修订。

Debates

主动管理的哪些组成部分带来了益处？

主动管理包括宫缩剂、脐带牵引和（历史上）早期脐带钳夹；研究致力于理清哪些组成部分能减少出血，而早期脐带钳夹已基本被延迟钳夹取代。

Seminal works

• begley-2019
• gallos-2018
• who-2018-intrapartum

Frequently asked questions

第三产程的主动管理和期待管理有什么区别？

主动管理使用预防性宫缩剂、脐带管理和控制性脐带牵引来加速胎盘娩出并减少失血，而期待（生理性）管理则是在没有这些干预措施的情况下等待胎盘自然娩出。

为什么第三产程管理被认为很重要？

因为产后出血是孕产妇死亡的主要原因，而第三产程的管理方式——特别是预防性宫缩剂的使用——会显著影响严重出血的风险。