产后出血：预防与管理

产后出血（PPH）——分娩后过度出血——是全球孕产妇死亡的主要直接原因之一，大多数病例源于胎盘娩出后子宫未能充分收缩。由于产后出血可能在先前健康的女性中迅速发生，因此通过积极管理产程第三阶段进行预防、早期识别和及时升级处理是助产和产科护理的核心关注点。

Definition

产后出血是指分娩后失血过多，通常定义为阴道分娩后失血量达到或超过500毫升（或剖宫产后达到或超过1000毫升），或任何足以引起血流动力学不稳定的失血；早期（原发性）产后出血发生在分娩后24小时内，晚期（继发性）产后出血发生在分娩后24小时至约6-12周。

Scope

本主题涵盖了产后出血的定义、病因和风险因素、流行病学负担，以及预防（特别是子宫收缩剂预防和产程第三阶段的积极管理）和治疗原则（包括氨甲环酸）的证据基础。本内容为参考教育性质：它描述了证据基础，并非剂量指南，也不能替代机构规程或个体化临床护理。

Core questions

• 如何定义产后出血以及如何区分原发性和继发性产后出血？
• 产后出血的主要原因和风险因素是什么？
• 产后出血作为孕产妇死亡原因在全球的负担有多大？
• 产程第三阶段积极管理在预防产后出血方面的证据是什么？
• 氨甲环酸在治疗已发生产后出血中的作用是什么？

Key concepts

• 子宫乏力
• “四个T”（张力、创伤、组织、凝血功能障碍）
• 原发性与继发性产后出血
• 产程第三阶段的积极管理
• 子宫收缩剂预防
• 氨甲环酸
• 定量失血评估

Mechanisms

胎盘分离后，止血主要依赖于子宫肌层的收缩，子宫肌层收缩压迫供应胎盘床的螺旋动脉；这种收缩的失败（子宫乏力）是产后出血最常见的原因。其他主要促成因素概括为“四个T”：创伤（生殖道裂伤）、组织（胎盘或胎膜残留）和凝血功能障碍（凝血障碍）。产程第三阶段的积极管理——预防性使用子宫收缩剂、控制性脐带牵引和子宫评估——可促进子宫收缩并降低严重出血的发生率。在已发生出血的情况下，早期使用抗纤溶药物氨甲环酸可减少因出血导致的死亡。

Clinical relevance

由于产后出血常见、往往不可预测且进展迅速，因此在产时和产后护理中都强调预防和准备。有证据支持使用预防性子宫收缩剂和积极管理产程第三阶段以减少严重出血，并在出血发生后早期使用氨甲环酸以减少出血相关死亡。本条目总结了这些策略的证据基础；它不是一份方案，不提供剂量、方案或个体化管理说明。

Epidemiology

产后出血并发于相当一部分分娩，是全球孕产妇死亡的主要直接原因，在子宫收缩剂、血液和紧急护理获取受限的低资源地区负担最重。一项系统评价估计，产后出血（失血量达到或超过500毫升）影响约十分之一的分娩，而严重产后出血虽然较不常见，但却不成比例地导致死亡和严重发病率。

History

分娩后过度出血作为主要的产科危险已存在数百年。现代医学在20世纪后期带来了子宫收缩剂的系统使用以及将产程第三阶段的积极管理作为预防策略的巩固，而2017年的WOMAN试验确立了早期使用氨甲环酸作为减少出血致死的治疗方法，从而重塑了当前的指南。

Debates

分娩后失血量应如何测量？

目测失血量已知不准确，关于通过定量或称重测量来改善产后出血的早期识别，以及在不同环境下其可行性之间存在持续的讨论。

Seminal works

• carroli-2008
• begley-2019
• shakur-2017-woman

Frequently asked questions

产后出血最常见的原因是什么？

子宫乏力——胎盘娩出后子宫未能充分收缩——是最常见的原因；其他原因通常归类为创伤、组织残留和凝血障碍（“四个T”）。

如何管理产程第三阶段以减少出血？

根据系统评价证据，与期待性管理相比，产程第三阶段的积极管理（包括使用预防性子宫收缩剂和评估子宫张力）可降低严重产后出血的风险。