结构、过程和结果测量

由阿维迪斯·多纳贝迪安（Avedis Donabedian）提出的结构-过程-结果模型是衡量医疗质量的主导框架。它认为质量可以从三类相互关联的信息中推断出来：支持医疗服务的资源和安排（结构）、实际提供的医疗服务（过程）以及对患者健康产生的最终影响（结果）。这三类之间存在因果关系：良好的结构应使良好的过程更有可能发生，而良好的过程应使良好的结果更有可能实现。

Definition

结构测量描述了提供医疗服务的环境属性；过程测量描述了是否执行了适当的医疗操作；结果测量描述了医疗服务对患者健康状况、福祉或体验的影响。

Scope

本条目解释了这三种测量类别、它们之间假定的因果关系，以及在何时何种测量类型最有用时所涉及的权衡。它是质量测量领域的一个概念性参考，并未为任何疾病或服务指定临床目标。

Core questions

• 结构、过程和结果测量之间有何区别？
• 在多纳贝迪安的框架中，这三类是如何通过因果关系联系起来的？
• 何时过程测量优于结果测量，反之亦然？
• 从每一类推断质量的局限性是什么？

Key concepts

• 结构测量
• 过程测量
• 结果测量
• 从结构到结果的因果链
• 结果的归因和混杂
• 过程测量的可操作性
• 患者报告结果

Key theories

多纳贝迪安结构-过程-结果框架

多纳贝迪安认为，判断质量需要在这三类中选择观察内容。结构为医疗服务提供条件，过程是医疗服务本身，结果是其影响；对质量的推断沿着结构导致过程导致结果的链条进行，每个环节都基于先前的知识，即这些要素与良好的医疗服务真正相关。

Mechanisms

多纳贝迪安的框架将质量评估视为沿着因果链选择测量内容。结构属性（设施、人员配备、设备、组织）为医疗服务设定了条件，但与患者获益的关联较远。过程测量捕捉是否执行了推荐的操作；它们具有直接可操作性，受患者差异的影响较小，但其有效性取决于将过程与更好结果联系起来的证据。结果测量（死亡率、并发症、功能状态、患者体验）反映了对患者最终重要的内容，但受患者风险和偶然性的影响，需要进行风险调整和足够的样本量才能将其归因于医疗服务。在这些类别之间的选择平衡了可操作性、可归因性以及连接每个环节的证据强度。

Clinical relevance

该框架通过阐明给定测量可以揭示什么和不能揭示什么，指导了认证标准、临床仪表盘和报告项目的设计。曼特（Mant）的分析强调了为什么过程测量通常对医疗服务差异更敏感，而结果测量虽然更有意义但更难归因。本条目描述了测量类别的逻辑，并非个体临床决策的依据。

Evidence & guidelines

该框架源自多纳贝迪安的奠基性论文，并在后来的指标分类指南中得以实施。对过程和结果测量相对优点的分析为如何应用这些类别提供了信息。这些来源用于其概念内容，而非作为临床指令。

History

多纳贝迪安在其1966年的论文中提出了结构-过程-结果三联体，并于1988年对其进行了完善，借鉴了早期医疗审计的传统。该框架迅速成为质量测量的标准词汇，并继续组织着跨卫生系统指标的分类和解释方式。

Debates

质量应通过过程测量还是结果测量来判断？

过程测量具有直接可操作性，受患者构成混杂因素的影响较小，但其重要性仅在于它们与结果相关联；结果测量更有意义，但更难归因于医疗服务，并且需要进行风险调整。适当的平衡取决于测量的目的。

Key figures

• Avedis Donabedian
• Jonathan Mant
• Jan Mainz

Seminal works

• donabedian-1966
• donabedian-1988

Frequently asked questions

既然结果最重要，为什么不只测量结果呢？

结果受患者风险、偶然性以及提供者无法控制的因素影响，因此将其归因于医疗质量需要进行风险调整和大量样本。过程测量通常更具直接可操作性，且混杂因素较少，这就是为什么这两种类别会一起使用。

什么使过程测量有效？

当有充分证据表明执行该过程确实能改善患者结果时，过程测量才作为质量指标有效；否则，高过程得分可能无法反映更好的医疗服务。