急性危重症营养

急性危重症营养涉及在危及生命的疾病早期不稳定阶段如何为患者提供营养，此时身体对损伤或感染的代谢反应占主导地位。在此阶段，在分解代谢、器官功能障碍和不断变化的耐受性背景下，最重要的选择是何时开始喂养、通过何种途径以及给予多少。

Definition

对急性危重症患者进行营养支持的评估和实施，这些患者的应激代谢改变了能量和蛋白质需求，并限制了安全和有益的喂养途径、时机和量。

Scope

本主题涵盖一般危重症成年患者的营养评估和支持：代谢应激反应、肠内与肠外途径、营养时机以及全目标喂养与允许性低热量喂养之间的剂量争议。它借鉴了主要的重症监护营养试验和指南，并将其作为解释证据而非应用指令。

Core questions

• 在危重症急性期应何时开始营养支持？
• 早期营养是肠内途径还是肠外途径更可取？
• 早期喂养应以达到全热量目标为目的，还是应刻意限制？
• 当测量值不确定时，如何估算能量和蛋白质需求？

Key concepts

• 代谢应激反应
• 高分解代谢和肌肉萎缩
• 早期肠内营养
• 肠外营养
• 允许性低热量喂养
• 热量和蛋白质目标
• 再喂养综合征
• 间接量热法

Mechanisms

急性危重症会触发神经内分泌和炎症反应，动员内源性燃料：应激激素和细胞因子驱动骨骼肌的蛋白水解、脂肪分解和肝脏糖异生，导致高血糖和胰岛素抵抗。由于身体已经在产生底物，外部提供的营养是补充而非简单替代这种供应，这就是为什么过早过度喂养可能有害。肠内营养通常被优先用于维持肠道功能，而肠外营养则保留在肠道无法使用时；Harvey及其同事以及Casaer及其同事的试验探讨了途径和时机如何影响结局，而Arabi及其同事则测试了刻意降低热量输送的效果。

Clinical relevance

关于营养途径、时机和剂量的决策是日常重症监护实践的一部分，描述这些决策的指南（Singer 等人，2019；McClave 等人，2016）是基于此处总结的试验。本条目解释了其推理和证据，以便读者进行评估；它描述了人群层面的建议，并非个体喂养医嘱的依据。

Epidemiology

在长期危重症期间，肌肉量丢失和营养不良很常见，并与虚弱、更长的通气时间和更差的康复相关，这促使入院时进行结构化的营养评估。2010年代的急性期试验反复发现，更积极的早期喂养并未改善，有时甚至恶化了短期结局。

Evidence & guidelines

ESPEN重症监护指南（Singer 等人，2019）和SCCM/ASPEN指南（McClave 等人，2016）是主要的综合性文件。它们借鉴了随机试验，包括早期与晚期肠外营养（Casaer 等人，2011）、允许性低热量喂养（Arabi 等人，2015）以及肠内与肠外途径问题（Harvey 等人，2014），并且它们谨慎地提出了建议，因为试验结果在急性期通常倾向于限制。

History

早期的危重症营养强调尽可能多地提供热量以对抗分解代谢。从1990年代起，对过度喂养及其并发症的担忧日益增加，2010年代一系列大型随机试验——关于肠外营养时机、喂养途径和热量剂量——使该领域转向更审慎的早期喂养，这一变化反映在当前的指南中。

Debates

早期全目标喂养与允许性低热量喂养

Arabi及其同事的允许性低热量喂养研究和Casaer及其同事的肠外营养时机研究等试验表明，早期达到全热量目标可能没有益处，甚至可能带来危害，但理想的早期剂量及其对患者亚组的依赖性仍存在争议。

早期营养的肠内与肠外途径

肠内喂养通常被优先用于维持肠道完整性，但Harvey及其同事进行的一项大型试验发现，不同途径之间没有明显的死亡率差异，这使得途径与剂量之间的相对重要性仍在讨论中。

Seminal works

• singer-2019
• casaer-2011
• arabi-2015
• harvey-2014

Frequently asked questions

为什么在危重症患者早期减少喂养可能无害？

在急性期，身体会从肌肉和脂肪中动员自身的燃料，因此额外补充的营养是补充而非替代这种供应；多项试验发现，刻意降低早期热量输送并未恶化结局，而积极的肠外喂养也未改善结局。

危重症患者是肠内营养还是肠外营养更受青睐？

当肠道可以使用时，肠内营养通常更受青睐，因为它有助于维持肠道功能，而肠外营养则保留在肠内喂养不可能时使用；一项大型随机试验发现，不同途径之间没有明显的死亡率差异。