高血糖与血糖控制

高血糖——即血糖浓度升高——在危重症患者中很常见，即使没有既往糖尿病史的患者也会出现，这是对严重疾病的代谢应激反应的一部分。血糖控制是指使用胰岛素和监测来将血糖维持在目标范围内，这种做法的最佳目标已通过大型随机试验进行了重新调整。

Definition

危重症中的高血糖和血糖控制是指伴随严重疾病出现的血糖升高——通常称为应激性高血糖——以及监测和治疗它的策略，主要通过胰岛素将血糖维持在选定的范围内。

Scope

本主题涵盖应激性高血糖及其机制、血糖控制的原理、严格控制与常规控制的里程碑式试验的对比结果，以及低血糖作为一种竞争性危害的地位。它是一个关于概念和证据的参考性教育概述；它不具体说明血糖目标、胰岛素方案或个体化管理。

Key concepts

• 应激性高血糖
• 危重症胰岛素抵抗
• 严格与常规血糖控制
• 医源性低血糖
• 血糖变异性
• 目标血糖范围

Mechanisms

严重疾病会激活反调节激素（皮质醇、儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素）和炎症介质，这些物质会增加肝脏葡萄糖生成并损害外周葡萄糖摄取，即使在没有糖尿病的患者中也会产生胰岛素抵抗和高血糖。这种应激性高血糖与较差的预后相关，这为通过胰岛素输注控制血糖提供了理论依据。然而，过于积极地降低血糖会引入低血糖的竞争风险，而低血糖本身是有害的；除了绝对水平，血糖随时间的变化性也被认为是预后不良的另一个相关因素。

Clinical relevance

血糖管理是重症监护的常规组成部分，控制高血糖和避免低血糖之间的平衡直接受到主要试验结果的影响，因此理解这些证据是重症监护素养的一部分。本条目描述了概念和试验结果，以供参考和教育；个体患者的具体血糖目标和胰岛素策略属于其范围之外的临床决策。

Epidemiology

在高比例的重症监护病房患者中检测到高血糖，包括许多没有已知糖尿病的患者，并且在观察性数据中与死亡率增加相关。随后的试验表明，非常严格的控制会增加低血糖的发生率，并且在最大的试验中，与更温和的目标相比，死亡率更高。

History

Van den Berghe（2001）进行的一项单中心试验报告称，通过强化胰岛素治疗进行严格血糖控制可降低外科重症监护患者的死亡率，从而促使严格目标被广泛采用。随后的多中心试验未能重现这种益处，大型NICE-SUGAR试验（2009）发现，非常严格的控制增加了严重低血糖的发生率，并且与常规控制相比，死亡率更高。因此，该领域从非常严格的目标转向了适度血糖控制，这一转变反映在后来的指南中。

Debates

危重症患者的正确血糖目标是什么？

早期一项试验表明严格控制有益，但规模更大的NICE-SUGAR试验发现，由低血糖导致的非常严格的目标有害，因此最佳目标转向了适度范围；目标是否应个体化（例如根据糖尿病状况）仍在争论中。

Key figures

• Greet Van den Berghe
• Simon Finfer
• James Krinsley
• Jean-Charles Preiser

Seminal works

• vandenberghe-2001
• nice-sugar-2009

Frequently asked questions

为什么没有糖尿病的危重症患者会出现高血糖？

严重疾病会触发应激反应——反调节激素和炎症——这会增加葡萄糖生成并导致胰岛素抵抗，即使在没有既往糖尿病的患者中也会产生高血糖。

为什么非常严格的血糖控制不再受青睐？

尽管早期一项试验表明有益，但大型NICE-SUGAR试验发现，非常严格的控制会导致更严重的低血糖，并且与更温和的目标相比，死亡率更高，从而使实践转向适度控制。