老年人、妊娠期和肾脏/肝脏疾病患者的药物优化

特殊人群的药物优化认识到，同一种药物根据患者的年龄、器官功能或生理状态，其作用方式可能大相径庭。老年人、妊娠期患者以及肾脏或肝脏功能受损者，其药代动力学和药效学都会发生改变，可能更容易受到伤害，因此治疗必须根据这些特点进行调整。

Definition

特殊人群的药物优化是指根据生理状态和器官功能特征（如衰老、妊娠以及肾脏或肝脏功能损害）调整药物选择和使用，这些特征会改变身体处理或响应药物的方式，并改变益处与风险的平衡。

Scope

本主题从概念层面解释了为什么以及如何在老年人、妊娠期和肾脏或肝脏疾病患者中进行药物优化，包括改变药物处理的生理变化以及用于表征器官功能的工具。它是一个关于原则的参考概述，并非针对任何个体的剂量、药物选择或治疗建议来源。

Key concepts

• 药代动力学和药效学改变
• 估算的肾小球滤过率（eGFR）和肾脏清除率
• 肝脏代谢和损害
• 妊娠期的生理变化
• 致畸性和胎儿暴露
• 老年人潜在不适当用药
• 虚弱和老年综合征

Key theories

老年综合征和脆弱性

Inouye及其同事将老年综合征描述为多因素疾病，当多个系统累积的损害使老年人易受情境挑战（包括药物）影响时发生；这一概念解释了为什么在年轻成人中耐受良好的药物可能在虚弱的老年患者中引发跌倒、谵妄或其他伤害。

Mechanisms

每个特殊人群都会以特有的方式改变药物处理。在老年人中，肾脏清除率降低、身体成分改变、多重用药以及靶器官敏感性增加会增加药物蓄积和不良反应的风险。在肾功能损害中，随着肾小球滤过率下降，经肾脏清除的药物和活性代谢物会蓄积，因此评估肾功能（例如使用CKD-EPI等eGFR方程）是评估风险的核心。在肝脏疾病中，代谢受损、蛋白质结合改变以及门体分流会改变经肝脏清除药物的暴露量。在妊娠期，血浆容量增加、肾脏清除率增加、酶活性改变以及胎盘屏障会改变母体药物暴露，并引入胎儿暴露和致畸风险的独特考量。

Clinical relevance

认识到这些人群中药物处理的改变对于安全的药物审查至关重要，因为对典型成人适用的治疗方案可能对虚弱的老年人、妊娠期患者或器官功能受损者带来过高的风险。本条目仅为参考和教育目的传达基本原则；它不提供剂量、药物选择或个体化治疗建议，这些需要临床评估。

Epidemiology

这些人群庞大且不断增长：服用多种药物的老年人数量正在增加，慢性肾脏和肝脏疾病很常见，并且相当一部分妊娠期患者至少服用一种药物，因此特殊人群的药物优化问题在实践中经常出现。

Evidence & guidelines

指南借鉴了药代动力学原则、器官功能评估工具（如经验证的eGFR方程）以及针对老年人的明确适用性标准（Beers标准；STOPP/START）。妊娠相关证据受到限制，因为妊娠期患者通常被排除在临床试验之外，因此它严重依赖观察性数据和药代动力学建模，并且监管产品标签现在使用叙述性风险摘要而非以前的字母类别。

History

对特殊人群用药剂量的关注随着肾功能评估（从基于肌酐的公式到CKD-EPI等方程）以及老年药理学和Beers标准的发展而增加。在妊娠期，监管框架从旧的字母分类系统转向叙述性妊娠和哺乳期标签，这能更好地传达现有证据的局限性。

Debates

鉴于证据稀缺，妊娠期应如何处理药物？

由于妊娠期患者通常被排除在临床试验之外，妊娠期药物安全性和剂量方面的证据有限；平衡母体益处与不确定的胎儿风险，以及如何在标签中最好地传达这种不确定性，仍然是一个持续的挑战。

Key figures

• Sharon Inouye
• Andrew Levey
• Denis O'Mahony

Seminal works

• levey-2009
• inouye-2007
• ags-beers-2023

Frequently asked questions

为什么肾功能对药物优化如此重要？

许多药物及其活性代谢物通过肾脏清除，因此当肾小球滤过率下降时，它们可能蓄积并造成伤害；因此，评估肾功能（例如使用eGFR方程）是肾功能损害患者调整治疗的关键步骤。

为什么妊娠期用药的证据如此有限？

出于伦理和安全原因，妊娠期患者通常被排除在临床试验之外，因此大部分已知信息来自观察性数据和药代动力学研究；这就是为什么监管机构已转向叙述性风险摘要而非简单的安全类别。