医疗差错与不良事件
医疗差错和不良事件是患者安全的核心主题：它们是医疗过程中出现的意外失败和伤害。医疗差错是指未能按计划完成预定行动，或使用了错误的计划来实现目标；而不良事件是指由医疗护理而非潜在疾病对患者造成的伤害。这两个概念有所重叠但并不完全相同，因为并非所有差错都会影响到患者或造成伤害，也并非所有不良事件都源于差错。
Definition
医疗差错和不良事件包括医疗过程中的失败（差错和未遂事件）以及由此对患者造成的伤害（不良事件），以及用于定义、分类、检测和衡量它们的框架。
Scope
本领域旨在引导读者了解医疗伤害是如何被概念化、命名、检测和研究的。它介绍了差错、未遂事件和不良事件的词汇；可预防伤害与不可预防伤害之间的区别；差错原因的系统观；以及诊断和药物相关伤害的主要问题领域。本领域将这些视为质量和患者安全领域的参考和教育主题，而非操作性安全程序或临床指南。
Sub-topics
Core questions
- 差错、未遂事件和不良事件有何区别？哪些不良事件是可预防的？
- 如何检测和衡量医疗造成的伤害？为什么不同方法对其发生频率的看法不一？
- 为什么系统观将大多数差错归因于条件和过程而非个体责任？
- 哪些临床领域，如诊断和药物使用，占可预防伤害的最大份额？
Key concepts
- 差错与不良事件
- 未遂事件（险些发生）
- 可预防伤害与不可预防伤害
- 主动失败与潜在条件
- 国际患者安全分类
- 院内伤害发生率
Key theories
- 差错的系统模型（瑞士奶酪模型）
- 雷森的框架区分了前线操作人员的主动失败和系统中固有的潜在条件，并认为当连续防御层中的弱点暂时对齐时就会发生伤害；它支撑了患者安全领域从个体归责转向系统重新设计的转变。
Mechanisms
系统观认为，不良事件很少源于单一的粗心行为；相反，工作、设备、人员配备和组织设计中的潜在条件创造了发生主动失败的环境，当多个防御层同时失效时，就会发生伤害。标准化术语，例如世界卫生组织的《国际患者安全分类》，提供了共享的定义，使得事件、促成因素和伤害程度能够在不同环境中得到一致的描述。
Clinical relevance
了解差错和不良事件的定义和检测方式是阅读患者安全文献和解释所报告的伤害发生率的基础。本领域描述了如何在系统和人群层面概念化和研究伤害；它不是个体诊断或治疗建议的来源。
Epidemiology
里程碑式的病历回顾研究表明，不良事件影响了相当一部分住院患者，并且其中很大一部分被认为是可预防的。哈佛医疗实践研究报告称，约3.7%的住院患者发生了不良事件，随后的触发工具和病历回顾工作继续记录了高发生率的伤害，一些研究发现随着时间的推移改善甚微。报告的发生频率因检测方法和所用定义的不同而差异很大，这本身就是该领域的一个核心方法学主题。
History
尽管医源性伤害早已被认识到，但该领域在哈佛医疗实践研究（1991年）量化住院患者不良事件以及医学研究所2000年报告《人非圣贤孰能无过》将可预防伤害的规模提请公众和政策关注时才得以明确。詹姆斯·雷森的系统模型将差错重新定义为一种组织现象而非纯粹的个体现象，随后的国际努力产生了共享的分类和测量工具。
Debates
- 可预防伤害的发生频率是多少？它是否正在下降？
- 不良事件发生率的估计值因伤害是通过自愿报告、病历回顾还是触发工具识别而显著不同，一些纵向研究发现，尽管有广泛的安全举措，但随着时间的推移改善甚微，这使得其真实轨迹仍存在争议。
Key figures
- James Reason
- Lucian Leape
- Troyen Brennan
- William Runciman
- Christopher Landrigan
Related topics
Seminal works
- kohn-corrigan-2000
- reason-2000
- brennan-1991
- runciman-2009
Frequently asked questions
- 每个不良事件都是医疗差错的结果吗？
- 不是。不良事件是由医疗护理造成的伤害，但即使护理得当也可能发生；被判断为由差错引起的那些不良事件子集被称为可预防伤害。
- 什么是未遂事件？
- 未遂事件，或称险些发生，是指未能影响到患者或未造成伤害的差错或不安全情况，通常是因为它被拦截了；研究未遂事件是因为它们能在不造成伤害的情况下揭示系统弱点。