术中出血与输血管理

术中出血与输血管理旨在解决心脏和主要血管手术中出现的出血和凝血障碍，以及用于限制失血和合理使用血液制品的策略。在心脏手术中，体外循环和全身抗凝的使用使出血成为围手术期的一个核心问题，而患者血液管理已成为其中的一个结构化学科。

Definition

术中出血与输血管理是指在手术过程中对外科和凝血功能障碍性失血进行预防、监测和治疗，以及基于证据地决定是否输注红细胞和其他血液成分。

Scope

本主题涵盖胸心外科围手术期出血的来源、患者血液管理的概念、抗纤溶和血液保护策略，以及限制性与宽松输血阈值的证据。它是描述出血和输血如何管理和研究的参考材料，而非针对特定手术的操作指南。

Core questions

• 为什么出血在心脏手术中是一个特别关注的问题？
• 什么是患者血液管理，它旨在实现什么？
• 抗纤溶剂如何减少手术失血？
• 关于限制性与宽松输血阈值，证据表明了什么？

Key concepts

• 患者血液管理
• 体外循环相关凝血功能障碍
• 抗纤溶治疗（例如，氨甲环酸）
• 限制性与宽松输血阈值
• 血液保护策略
• 床旁凝血检测

Mechanisms

心脏手术通过多种途径干扰止血功能：体外循环的全身肝素化、血液与体外循环回路接触激活血小板和纤溶系统、血液稀释和低温。结果可能是在外科出血基础上叠加多因素凝血功能障碍。管理结合了外科止血与药理学和输血策略。氨甲环酸等抗纤溶药物可抑制已形成血凝块的分解并减少失血。患者血液管理包括术前优化、术中保护和基于证据的输血阈值；心脏手术中的随机试验已比较了限制性与宽松红细胞输血策略，以确定何时需要输血。

Clinical relevance

这些框架解释了胸心外科如何预测失血以及如何研究和构建输血决策，这有助于解释围手术期文献。内容在概念层面描述了策略和证据；它不是针对个体患者的输血方案，具体的阈值和产品选择由负责的临床团队决定。

Epidemiology

心脏手术是血液制品的主要消耗者，需要输血或再次手术的出血是一种公认的并发症，与不良结局相关。大型随机试验和学会指南已描述了该人群的输血实践和限制性策略的比较效果。

History

心脏手术中的血液保护与体外循环同步发展，抗纤溶剂和结构化指南的出现旨在减少输血。胸外科医师学会和心血管麻醉医师学会发布了血液保护指南，2010年代的大型随机试验——包括限制性与宽松输血的比较以及氨甲环酸的试验——完善了证据基础。

Debates

心脏手术中限制性与宽松红细胞输血

随机试验已检验了将输血推迟到较低血红蛋白阈值是否与更宽松的方法一样安全；益处与危害的平衡以及适用患者群体仍然是持续研究的主题。

Key figures

• Victor A. Ferraris
• C. David Mazer
• Paul S. Myles

Seminal works

• ferraris-2011
• mazer-2017
• myles-2017

Frequently asked questions

为什么体外循环会增加出血风险？

体外循环需要全身抗凝，并使血液暴露于人工回路，这会激活血小板和纤溶系统，加上血液稀释和低温，可能产生凝血功能障碍，从而加剧手术出血。

什么是患者血液管理？

它是一种结构化的、基于证据的方法，结合了最大限度地减少失血、优化患者自身血液以及仅在必要时输血，旨在改善结局并减少不必要的输血。