贝特类药物及其他调脂药物

本主题涵盖了他汀类药物以外的调脂药物：贝特类药物（通过激活PPAR-α降低甘油三酯）、依折麦布（阻断肠道胆固醇吸收）、PCSK9抑制剂（阻止LDL受体降解）、胆汁酸螯合剂和omega-3（二十碳五烯酸乙酯）制剂。这些药物主要作为他汀类药物的附加疗法或替代疗法，用于针对特定的血脂异常。

Definition

贝特类药物及其他调脂药物是非他汀类药物，通过不同于HMG-CoA还原酶抑制的作用机制降低致动脉粥样硬化血脂——包括PPAR-α激活（贝特类药物）、抑制肠道胆固醇吸收（依折麦布）、抑制PCSK9、胆汁酸螯合以及补充omega-3脂肪酸。

Scope

本条目总结了非他汀类调脂药物的独特作用机制、研究较充分的药物的结局证据及其在指南中的定位。这是一份药理学参考资料；不提供剂量或个体化治疗建议。

Core questions

• 贝特类药物及其他非他汀类药物在机制上与他汀类药物有何不同？
• 每种药物主要针对哪些血脂成分？
• 哪些结局证据支持将这些药物添加到他汀类治疗中？
• 指南何时推荐使用非他汀类调脂药物？

Key concepts

• PPAR-α激活（贝特类药物）
• 降低甘油三酯
• 抑制肠道胆固醇吸收（依折麦布）
• PCSK9抑制
• 胆汁酸螯合
• Omega-3脂肪酸（二十碳五烯酸乙酯）
• 残余心血管风险

Key theories

补充性非他汀类LDL降低

将通过非受体依赖性或受体保留机制（依折麦布、PCSK9抑制剂）降低LDL的药物添加到他汀类治疗中，可进一步降低LDL并减少心血管事件，将血脂假说扩展到联合治疗。

Mechanisms

贝特类药物是核受体PPAR-α的激动剂；它们的激活增加了脂蛋白脂肪酶活性和脂肪酸氧化，从而降低血浆甘油三酯并适度升高HDL胆固醇。依折麦布抑制肠道刷状缘的NPC1L1转运蛋白，减少胆固醇吸收，从而降低LDL；与他汀类药物联合使用可进一步降低LDL，并在急性冠脉综合征后减少事件发生。PCSK9抑制剂是单克隆抗体，可阻断PCSK9介导的LDL受体降解，从而显著增加受体再循环并降低LDL。胆汁酸螯合剂在肠道中结合胆汁酸以中断肝肠循环，而高剂量二十碳五烯酸乙酯（一种纯化的omega-3酯）通过仍在表征中的机制降低了甘油三酯升高的患者的事件发生率。

Clinical relevance

非他汀类药物可解决他汀类治疗中持续存在的残余血脂异常——特别是甘油三酯升高和LDL控制不完全。本条目描述了它们的作用机制和人群水平的试验证据，仅供教育参考，不能作为个体选择或剂量治疗的依据。

Epidemiology

这些药物是选择性而非普遍使用的。试验表明，依折麦布和PCSK9抑制剂联合他汀类药物可进一步降低高危人群的主要血管事件，二十碳五烯酸乙酯可降低甘油三酯升高的患者的事件发生率；相比之下，一项针对2型糖尿病患者中非诺贝特联合他汀类药物的大型试验并未总体降低主要心血管结局，这表明疗效因药物和人群而异。

History

贝特类药物和胆汁酸螯合剂是早期调脂药物，早于他汀类药物，但其结局证据的一致性较低。依折麦布引入了吸收抑制作为一种补充靶点，IMPROVE-IT试验验证了非他汀类LDL降低联合他汀类药物的益处。2010年代PCSK9抑制剂的开发，以及omega-3二十碳五烯酸乙酯试验，拓宽了非他汀类药物的治疗选择，并强化了通过多种机制降低致动脉粥样硬化脂蛋白可以降低风险的原则。

Debates

贝特类药物联合他汀类药物是否能降低心血管事件？

一项针对2型糖尿病患者中非诺贝特加辛伐他汀的大型随机试验并未总体降低主要心血管结局，尽管在高甘油三酯和低HDL患者的亚组信号仍使靶向贝特类药物使用的问题悬而未决。

Key figures

• Christopher Cannon
• Marc Sabatine
• Deepak Bhatt
• François Mach

Seminal works

• cannon-2015
• sabatine-2017

Frequently asked questions

贝特类药物与他汀类药物有何不同？

贝特类药物激活核受体PPAR-α以降低甘油三酯并适度升高HDL，而他汀类药物抑制胆固醇合成以降低LDL；这两类药物通过不同的机制靶向不同的血脂成分。

为什么依折麦布和PCSK9抑制剂是添加到他汀类药物中而非单独使用？

它们通过补充他汀类药物作用的机制降低LDL，并且试验证据主要支持它们作为附加疗法，以在高危患者中实现进一步的LDL降低和额外的事件减少。