降阶梯治疗、适当疗程和剂量优化

抗菌治疗一旦开始，管理工作将持续进行，包括决定缩小治疗范围、设定适当的治疗时长以及优化给药剂量。降阶梯治疗是指在诊断信息明确后，将经验性广谱治疗简化为更窄范围的治疗方案；对治疗时长的关注反映了越来越多的证据表明，对于许多感染，较短的疗程与较长的疗程同样有效。

Definition

降阶梯治疗、适当疗程和剂量优化是指在数据允许的情况下缩小经验性抗菌治疗范围、将治疗时长限制在证据支持的范围内，以及优化给药方案以最大限度地提高疗效同时最大限度地减少毒性和耐药性选择的管理实践。

Scope

本主题涵盖了抗菌治疗开始后的三个管理原则：经验性治疗的降阶梯、选择适当的治疗时长以及优化给药剂量（包括药代动力学和药效学优化的基本原理）。本主题将这些作为原则和证据评估主题进行讨论，不针对个体患者提供具体的药物、剂量或疗程建议。

Core questions

• 什么是降阶梯治疗？何时可以进行降阶梯治疗？
• 为什么“越短越好”已成为治疗时长管理的主题？
• 为什么剂量优化对疗效和耐药性都很重要？
• 不必要地延长或扩大治疗范围会带来哪些意想不到的后果？

Key concepts

• 降阶梯治疗（简化治疗）
• 适当的治疗时长
• 短疗程治疗
• 药代动力学-药效学优化
• 静脉-口服转换
• 附带损害和艰难梭菌感染

Mechanisms

降阶梯治疗取决于诊断信息的获取：在病原体被确定之前，选择经验性广谱治疗是为了覆盖可能的病原体，一旦培养和药敏数据确定了病原体，就可以缩小治疗范围，从而减少广谱药物对更广泛菌群的暴露。治疗时长之所以重要，是因为对定植菌和环境微生物的选择压力随着暴露时间的延长而累积，因此不必要的延长治疗会增加耐药风险和不良反应，包括艰难梭菌感染，而没有额外益处。剂量优化应用药代动力学和药效学原理，使药物暴露足以有效，但又不过度延长，这也与耐药性选择有关。

Clinical relevance

这些原则指导临床医生和管理团队在治疗开始后如何重新评估治疗，它们是评估治疗时长和降阶梯治疗文献的核心。叙述性综述和指南中总结的累积试验证据支持许多常见感染采用较短疗程，减少不必要的暴露与较低的耐药率和艰难梭菌感染率相关。本条目描述了这些原则及其证据基础，并非个体给药或治疗决策的依据；它不包含给药说明。

Evidence & guidelines

2016年IDSA/SHEA实施指南认可降阶梯治疗、疗程优化和剂量优化作为管理干预措施；Spellberg（2016）总结了向较短疗程转变的趋势；Schuts及其同事（2016）对管理目标进行了荟萃分析；2017年IDSA/SHEA艰难梭菌指南（McDonald et al., 2018）记录了过度抗菌药物暴露的一个关键危害。

History

在抗生素时代的大部分时间里，治疗时长是根据惯例而非试验证据设定的，通常会偏长。在21世纪头十年和21世纪10年代，一系列针对肺炎、腹腔内感染和其他综合征的随机试验发现，较短的疗程不劣于较长的疗程，这项工作在管理文献中被提炼为“越短越好”的口号，同时降阶梯治疗和剂量优化实践也并行成熟。

Debates

治疗时长可以安全地缩短到什么程度？

试验支持许多感染采用较短疗程，但最佳时长是针对特定综合征的，并非统一；安全缩短的界限以及哪些感染仍需要较长疗程仍然是活跃的问题。

Seminal works

• spellberg-2016
• barlam-2016

Frequently asked questions

什么是抗生素降阶梯治疗？

降阶梯治疗是指在培养和药敏等诊断数据使得更窄范围的选择成为可能后，将广谱经验性治疗缩小为更具针对性的方案，或停止治疗。

为什么治疗时长对耐药性很重要？

抗菌药物暴露每增加一天，就会增加对定植菌和环境微生物的选择压力，并增加艰难梭菌感染等风险，因此将治疗限制在证据支持的长度是管理目标之一。