Huyết khối tĩnh mạch

Huyết khối tĩnh mạch (VTE) là sự hình thành huyết khối trong hệ thống tĩnh mạch, thường biểu hiện dưới dạng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) ở chân và, khi cục máu đông di chuyển đến phổi, dưới dạng thuyên tắc phổi (PE). Đây là một tình trạng phổ biến, có khả năng gây tử vong, liên quan đến bệnh nhân phẫu thuật, bệnh nhân nội khoa và bệnh nhân bất động, đồng thời là mục tiêu chính của dự phòng.

Definition

Huyết khối tĩnh mạch là một phổ bệnh trong đó huyết khối hình thành trong các tĩnh mạch sâu (huyết khối tĩnh mạch sâu) và có thể tách ra di chuyển đến các động mạch phổi (thuyên tắc phổi); hai biểu hiện này có chung các yếu tố nguy cơ và sinh lý bệnh và được quản lý như một thực thể huyết khối tắc mạch duy nhất.

Scope

Mục này bao gồm sinh lý bệnh của huyết khối tĩnh mạch, mối quan hệ giữa huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi, các yếu tố quyết định huyết khối được đề cập trong bộ ba Virchow, và các nguyên tắc rộng lớn về phòng ngừa và điều trị chống đông máu. Đây là một chủ đề tham khảo trong các nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật mạch máu và không cung cấp lời khuyên lâm sàng hoặc liều lượng cá nhân hóa.

Core questions

• Các yếu tố trong bộ ba Virchow kết hợp với nhau như thế nào để tạo ra huyết khối tĩnh mạch?
• Tại sao huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi được coi là một bệnh?
• Điều gì phân biệt VTE có nguyên nhân và không có nguyên nhân và tại sao điều đó lại quan trọng?
• Nguy cơ tái phát huyết khối được cân bằng như thế nào với chảy máu do chống đông máu?

Key concepts

• Huyết khối tĩnh mạch sâu
• Thuyên tắc phổi
• Bộ ba Virchow (ứ trệ, tổn thương nội mô, tăng đông máu)
• VTE có nguyên nhân và không có nguyên nhân
• Dự phòng huyết khối
• Chống đông máu
• Hội chứng hậu huyết khối

Key theories

Bộ ba Virchow

Huyết khối tĩnh mạch thường được hiểu là phát sinh từ sự tương tác của ba loại yếu tố - ứ trệ tĩnh mạch, tổn thương nội mô và tình trạng tăng đông máu - một khuôn khổ được gán cho Rudolf Virchow vẫn là cách tiêu chuẩn để tổ chức các yếu tố nguy cơ VTE.

Mechanisms

Huyết khối tĩnh mạch thường hình thành ở những nơi máu bị ứ đọng, chẳng hạn như các túi van của tĩnh mạch sâu ở chân, khi sự cân bằng bị phá vỡ do giảm lưu lượng máu (ứ trệ), tổn thương nội mô hoặc tăng xu hướng đông máu (tăng đông máu) – ba yếu tố trong bộ ba Virchow. Huyết khối có thể mở rộng gần, giải quyết một phần hoặc tách ra và di chuyển qua tim phải vào các động mạch phổi, nơi nó cản trở lưu lượng máu và gây căng thẳng cho tâm thất phải, dẫn đến thuyên tắc phổi. Thuốc chống đông máu không trực tiếp làm tan cục máu đông hiện có mà ngăn chặn sự lan rộng và tái phát trong khi hệ thống tiêu sợi huyết của cơ thể hoạt động; thời gian điều trị phụ thuộc vào việc sự kiện đó có bị kích thích bởi một yếu tố nguy cơ thoáng qua hay không (agnelli-2010, kearon-2012, ortel-2020).

Clinical relevance

VTE là một biến chứng thường gặp và đôi khi gây tử vong của phẫu thuật, bất động, bệnh ác tính và huyết khối di truyền, và việc phòng ngừa VTE là một phần thường quy của chăm sóc trước, trong và sau phẫu thuật cũng như chăm sóc tại bệnh viện. Mục này giải thích cách bệnh được khái niệm hóa và phân tầng nguy cơ để tham khảo giáo dục; các lựa chọn về dự phòng, lựa chọn thuốc chống đông máu và thời gian điều trị cho bất kỳ cá nhân nào dựa trên các hướng dẫn hiện hành và đánh giá lâm sàng, không dựa trên tổng quan này, và không có liều lượng nào được đưa ra ở đây (kearon-2012, ortel-2020).

Epidemiology

VTE là một trong những tình trạng mạch máu phổ biến nhất, với tỷ lệ mắc tăng theo tuổi và tăng mạnh do phẫu thuật, nhập viện, bất động, ung thư, mang thai, tiếp xúc với estrogen và các bệnh huyết khối di truyền. Thuyên tắc phổi là một nguyên nhân quan trọng gây tử vong có thể phòng ngừa được trong bệnh viện, đó là lý do tại sao dự phòng huyết khối được nhấn mạnh ở bệnh nhân phẫu thuật và bệnh nhân nội khoa (agnelli-2010, kearon-2012).

History

Nền tảng khái niệm của VTE bắt nguồn từ phân tích của Rudolf Virchow vào thế kỷ XIX về các yếu tố tiền đề gây huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc, được tóm tắt trong bộ ba mang tên ông. Quản lý hiện đại đã phát triển trong suốt thế kỷ XX và XXI với heparin, thuốc đối kháng vitamin K, và gần đây hơn là thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp, cùng với các hướng dẫn có cấu trúc để dự phòng và điều trị (kearon-2012, ortel-2020).

Debates

Thời gian chống đông máu sau VTE không có nguyên nhân

Việc có nên tiếp tục chống đông máu và trong bao lâu sau một sự kiện không có nguyên nhân cân bằng nguy cơ tái phát liên tục với nguy cơ chảy máu tích lũy, và chiến lược tối ưu cho từng hồ sơ nguy cơ cá nhân vẫn đang được thảo luận tích cực trong các hướng dẫn.

Key figures

• Rudolf Virchow

Seminal works

• kearon-2012
• ortel-2020
• agnelli-2010

Frequently asked questions

Mối quan hệ giữa DVT và thuyên tắc phổi là gì?

Chúng là hai biểu hiện của cùng một bệnh: huyết khối tĩnh mạch sâu có thể bong ra và di chuyển qua tim đến phổi, trở thành thuyên tắc phổi, vì vậy cả hai được quản lý cùng nhau như huyết khối tĩnh mạch.

Bộ ba Virchow là gì?

Đây là khuôn khổ cổ điển mô tả ba yếu tố góp phần gây ra huyết khối tĩnh mạch - lưu lượng máu chậm (ứ trệ), tổn thương lớp lót mạch máu (tổn thương nội mô) và xu hướng đông máu tăng lên (tăng đông máu).