Bệnh động mạch ngoại biên

Bệnh động mạch ngoại biên (PAD) là tình trạng hẹp hoặc tắc nghẽn do xơ vữa động mạch ở các động mạch cung cấp máu cho các chi, thường gặp nhất là chi dưới. Bệnh có thể biểu hiện từ không triệu chứng đến đau cách hồi, và nặng hơn là thiếu máu cục bộ đe dọa chi mạn tính. Đây vừa là nguyên nhân gây bệnh tật ở chi, vừa là dấu hiệu của xơ vữa động mạch toàn thân làm tăng nguy cơ tim mạch.

Definition

Bệnh động mạch ngoại biên là một tình trạng mạn tính trong đó mảng xơ vữa động mạch làm hẹp hoặc tắc nghẽn các động mạch ngoại biên, điển hình là ở chi dưới, làm giảm tưới máu và gây ra các triệu chứng từ không có triệu chứng đến đau cách hồi khi gắng sức, và ở giai đoạn nặng, đau khi nghỉ ngơi, mất mô và thiếu máu cục bộ đe dọa chi.

Scope

Mục này bao gồm sinh lý bệnh của bệnh tắc nghẽn động mạch chi dưới, phổ lâm sàng của bệnh, chỉ số huyết áp cổ chân-cánh tay và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng để nhận biết bệnh, cũng như các chiến lược điều trị rộng rãi – điều chỉnh yếu tố nguy cơ, tập thể dục có giám sát, và tái thông mạch máu bằng phẫu thuật mở hoặc nội mạch – để giải quyết bệnh. Đây là một chủ đề tham khảo trong các nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật mạch máu và không đưa ra lời khuyên lâm sàng cá nhân hóa.

Core questions

• Làm thế nào một chỗ hẹp gây hạn chế lưu lượng máu lại dẫn đến đau cách hồi so với thiếu máu cục bộ đe dọa chi?
• Vai trò của chỉ số huyết áp cổ chân-cánh tay trong việc nhận biết và phân loại PAD là gì?
• Khi nào thì tái thông mạch máu mang lại giá trị vượt trội so với điều trị yếu tố nguy cơ và tập thể dục?
• Tại sao PAD là một chỉ số của nguy cơ tim mạch và tử vong tăng cao?

Key concepts

• Bệnh tắc nghẽn do xơ vữa động mạch
• Đau cách hồi
• Thiếu máu cục bộ đe dọa chi mạn tính
• Chỉ số huyết áp cổ chân-cánh tay
• Liệu pháp tập thể dục có giám sát
• Tái thông mạch máu nội mạch so với phẫu thuật mở
• Dấu hiệu nguy cơ xơ vữa động mạch toàn thân

Mechanisms

Mảng xơ vữa động mạch dần dần làm hẹp lòng động mạch chi, do đó lưu lượng máu khi nghỉ ngơi có thể được duy trì nhưng nhu cầu tăng lên khi tập thể dục vượt quá khả năng cung cấp, gây ra cơn đau cơ lặp đi lặp lại của chứng đau cách hồi. Khi hẹp hoặc tắc nghẽn tiến triển và lưu lượng máu bàng hệ trở nên không đủ, tưới máu có thể giảm xuống dưới nhu cầu trao đổi chất khi nghỉ ngơi, gây ra đau do thiếu máu cục bộ khi nghỉ ngơi, vết thương không lành và hoại tử – hình ảnh của thiếu máu cục bộ đe dọa chi mạn tính. Chỉ số huyết áp cổ chân-cánh tay (ankle-brachial index), tỷ lệ giữa huyết áp tâm thu ở cổ chân và cánh tay, cung cấp một thước đo khách quan về sự thiếu hụt huyết động, trong khi quá trình xơ vữa động mạch tương tự ở các vị trí khác giải thích tại sao PAD báo hiệu nguy cơ mạch vành và mạch máu não tăng cao (kullo-2016, gerhard-herman-2017).

Clinical relevance

PAD là một nguyên nhân phổ biến gây ra các triệu chứng ở chân khi gắng sức và, khi nặng, gây mất chi. Việc nhận biết PAD cũng giúp xác định những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao hơn, những người có thể hưởng lợi từ việc quản lý yếu tố nguy cơ toàn thân. Mục này mô tả cách bệnh được khái niệm hóa và phân loại để tham khảo giáo dục và không thay thế cho việc đánh giá hoặc quyết định điều trị cá nhân hóa, vốn dựa trên các hướng dẫn hiện hành và đánh giá lâm sàng (gerhard-herman-2017, aboyans-2018, conte-2015).

Epidemiology

PAD ảnh hưởng đến một bộ phận dân số lớn và đang gia tăng, với tỷ lệ mắc bệnh tăng mạnh theo tuổi và tập trung ở những người hút thuốc hoặc mắc bệnh tiểu đường, tăng huyết áp hoặc rối loạn lipid máu; một tỷ lệ đáng kể những người bị ảnh hưởng không có triệu chứng, đó là lý do tại sao việc xét nghiệm khách quan như chỉ số huyết áp cổ chân-cánh tay được nhấn mạnh. Bởi vì nó có chung các yếu tố nguy cơ và bệnh lý với bệnh mạch vành và bệnh mạch máu não, PAD có liên quan đến tỷ lệ nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong tăng lên (kullo-2016, aboyans-2018).

History

Việc nhận biết bệnh tắc nghẽn động mạch chi và điều trị phẫu thuật đã phát triển cùng với phẫu thuật mạch máu tái tạo thế kỷ XX, và trong những thập kỷ gần đây, việc quản lý đã chuyển sang chăm sóc tích hợp kết hợp điều chỉnh yếu tố nguy cơ y tế tích cực và tập thể dục có giám sát với tái thông mạch máu bằng phẫu thuật mở hoặc nội mạch có chọn lọc, như đã được hệ thống hóa trong các hướng dẫn của các hiệp hội chuyên môn liên tiếp (gerhard-herman-2017, aboyans-2018, conte-2015).

Debates

Ưu tiên điều trị nội mạch so với phẫu thuật mở cho bệnh giai đoạn nặng

Đối với thiếu máu cục bộ đe dọa chi mạn tính và các tổn thương phức tạp, vai trò tương đối của liệu pháp nội mạch và phẫu thuật bắc cầu mở vẫn còn đang được tranh luận, với các lựa chọn được hướng dẫn bởi giải phẫu, khả năng có ống ghép và nguy cơ của bệnh nhân hơn là một chiến lược chủ đạo duy nhất.

Seminal works

• kullo-2016
• gerhard-herman-2017
• aboyans-2018
• conte-2015

Frequently asked questions

Chỉ số huyết áp cổ chân-cánh tay là gì?

Đây là tỷ lệ giữa huyết áp tâm thu đo ở cổ chân và huyết áp tâm thu đo ở cánh tay; tỷ lệ giảm cho thấy có sự hẹp động mạch đáng kể về mặt huyết động ở chân và là một dấu hiệu khách quan tiêu chuẩn của bệnh động mạch ngoại biên.

Tại sao PAD được coi là nhiều hơn một vấn đề ở chân?

Bởi vì xơ vữa động mạch làm hẹp động mạch chân thường phản ánh bệnh toàn thân, những người mắc PAD có nguy cơ cao bị đau tim và đột quỵ, do đó PAD được coi là một dấu hiệu của nguy cơ tim mạch tổng thể cũng như là nguyên nhân gây ra các triệu chứng ở chi.