Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm là việc đưa một ống thông vào một tĩnh mạch trung tâm lớn, phổ biến nhất là tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch đùi, sao cho đầu ống thông nằm gần tim. Trong hồi sức cấp cứu, nó cung cấp đường truyền đáng tin cậy để truyền các thuốc vận mạch và thuốc gây kích ứng, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch hoặc liệu pháp thay thế thận, và đảm bảo đường truyền khi các tĩnh mạch ngoại vi không đủ.

Definition

Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm là việc đặt một catheter nội mạch vào một tĩnh mạch lớn ở ngực hoặc bụng (qua đường tĩnh mạch cảnh trong, dưới đòn hoặc đùi) sao cho đầu catheter nằm trong hoặc gần tuần hoàn tĩnh mạch trung tâm.

Scope

Mục này bao gồm mục đích của việc tiếp cận tĩnh mạch trung tâm, các vị trí đặt chính và những đánh đổi liên quan, vai trò của hướng dẫn siêu âm, và các biến chứng cơ học và nhiễm trùng chính cùng với các chiến lược dựa trên gói can thiệp được phát triển để ngăn ngừa chúng. Đây là một tài liệu tham khảo về phương pháp luận và giáo dục, không cung cấp hướng dẫn thủ thuật hoặc lời khuyên cụ thể cho bệnh nhân.

Key concepts

• Các vị trí đặt: tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch đùi
• Hướng dẫn siêu âm thời gian thực
• Nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter (CRBSI)
• Biến chứng cơ học: tràn khí màng phổi, chọc động mạch, tụ máu
• Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm
• Các gói can thiệp đặt và duy trì
• Vị trí đầu catheter

Mechanisms

Một catheter được đưa vào tĩnh mạch trung tâm, thường sử dụng kỹ thuật Seldinger (dây dẫn), sao cho đầu của nó nằm trong tĩnh mạch chủ trên hoặc tĩnh mạch chủ dưới gần tâm nhĩ phải. Việc lựa chọn vị trí cân bằng các rủi ro cạnh tranh: đường dưới đòn có nguy cơ nhiễm trùng và huyết khối thấp nhất nhưng nguy cơ tràn khí màng phổi cao nhất, trong khi đường đùi dễ tiếp cận về mặt kỹ thuật nhưng trong lịch sử lại liên quan đến nhiều nhiễm trùng và huyết khối hơn, như được định lượng trong so sánh ngẫu nhiên của Parienti et al. (2015). Siêu âm thời gian thực cho phép người thực hiện hình dung tĩnh mạch và kim, điều mà phân tích tổng hợp của Hind et al. (2003) đã liên kết với tỷ lệ thành công cao hơn và ít biến chứng cơ học hơn so với kỹ thuật dựa vào mốc giải phẫu.

Clinical relevance

Catheter tĩnh mạch trung tâm là một trong những thiết bị xâm lấn phổ biến nhất trong ICU, và cả việc đặt lẫn việc duy trì chúng đều được công nhận là nguồn gây hại có thể phòng ngừa được. Bằng chứng và công trình cải thiện chất lượng, chẳng hạn như gói can thiệp được mô tả bởi Pronovost et al. (2006), minh họa cách các thực hành tiêu chuẩn hóa liên quan đến tỷ lệ biến chứng. Mục này mô tả cách thức thủ thuật và các biện pháp bảo vệ của nó được nghiên cứu; nó không phải là cơ sở cho các quyết định thủ thuật hoặc điều trị cá nhân.

Epidemiology

Đường truyền trung tâm được đặt ở một tỷ lệ lớn bệnh nhân ICU, và nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter trong lịch sử là một trong những nhiễm trùng liên quan đến thiết bị hàng đầu trong hồi sức tích cực. Dự án Keystone ICU được báo cáo bởi Pronovost et al. (2006) đã phát hiện ra rằng một gói can thiệp đặt catheter dựa trên danh mục kiểm tra có liên quan đến việc giảm đáng kể và bền vững tỷ lệ nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter trên nhiều ICU.

History

Việc tiếp cận tĩnh mạch trung tâm đã mở rộng cùng với việc áp dụng kỹ thuật dây dẫn Seldinger và sự phát triển của hồi sức tích cực vào cuối thế kỷ XX. Sự chú ý dần chuyển từ chỉ thành công trong việc tiếp cận sang phòng ngừa biến chứng một cách có hệ thống, đầu tiên thông qua các đánh giá về rủi ro cơ học và nhiễm trùng như McGee và Gould (2003), sau đó thông qua hướng dẫn siêu âm được tổng hợp bởi Hind et al. (2003), và thông qua các gói chăm sóc được phổ biến bởi công trình Keystone ICU.

Debates

Vị trí đặt nào được ưu tiên hơn?

Các vị trí dưới đòn, cảnh trong và đùi khác nhau về hồ sơ nhiễm trùng, huyết khối và biến chứng cơ học; thử nghiệm ngẫu nhiên 3SITES đã làm rõ những đánh đổi này nhưng lựa chọn tối ưu vẫn phụ thuộc vào bệnh nhân và bối cảnh cụ thể.

Seminal works

• mcgee-2003
• parienti-2015
• hind-2003
• pronovost-2006

Frequently asked questions

Tại sao sử dụng siêu âm để đặt đường truyền trung tâm?

Siêu âm cho phép người thực hiện nhìn thấy tĩnh mạch mục tiêu và các cấu trúc xung quanh, đồng thời quan sát kim trong thời gian thực, điều mà bằng chứng phân tích tổng hợp liên kết với tỷ lệ thành công ngay lần đầu cao hơn và ít biến chứng cơ học hơn so với việc dựa vào các mốc giải phẫu bề mặt.

Các biến chứng chính của việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm là gì?

Chúng bao gồm các biến chứng cơ học khi đặt (như tràn khí màng phổi, chọc động mạch và tụ máu), biến chứng huyết khối và biến chứng nhiễm trùng, chủ yếu là nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter, mà các gói can thiệp đặt và duy trì nhằm mục đích giảm thiểu.