Huyết khối tắc mạch máu tĩnh mạch

Huyết khối tắc mạch máu tĩnh mạch (VTE) là phổ bệnh bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE) — một cục huyết khối hình thành trong các tĩnh mạch sâu, thường ở chân, có thể bong ra và di chuyển đến các động mạch phổi. Đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong có thể phòng ngừa được ở bệnh nhân nhập viện và bệnh nhân phẫu thuật, đồng thời là một mối lo ngại lớn trong giai đoạn quanh phẫu thuật.

Definition

Huyết khối tắc mạch máu tĩnh mạch là sự hình thành huyết khối trong hệ thống tĩnh mạch — huyết khối tĩnh mạch sâu khi cục máu đông nằm trong tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi khi huyết khối đến các động mạch phổi — được coi là một thực thể bệnh duy nhất vì hai biểu hiện này có chung cơ chế, yếu tố nguy cơ và cách quản lý.

Scope

Mục này bao gồm sự thống nhất về mặt khái niệm của DVT và PE như một thể bệnh liên tục, các yếu tố tiền đề được tóm tắt bởi bộ ba Virchow, các bối cảnh phẫu thuật và bệnh viện làm tăng nguy cơ, và các nguyên tắc rộng lớn về phòng ngừa và điều trị chống đông máu. Đây là một tổng quan tham khảo hơn là hướng dẫn lâm sàng cá nhân hóa, và góc độ quanh phẫu thuật là vị trí của nó trong phẫu thuật.

Key concepts

• Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)
• Thuyên tắc phổi (PE)
• Bộ ba Virchow (ứ trệ, tăng đông máu, tổn thương nội mô)
• VTE có nguyên nhân rõ ràng so với VTE không có nguyên nhân rõ ràng
• Nguy cơ quanh phẫu thuật và mắc phải tại bệnh viện
• Dự phòng huyết khối
• Chống đông máu

Mechanisms

Huyết khối tĩnh mạch được giải thích kinh điển bởi bộ ba Virchow: ứ trệ máu, tình trạng tăng đông máu và tổn thương nội mô. Phẫu thuật và bất động góp phần gây ứ trệ và phản ứng tiền đông máu tạm thời, trong khi các bệnh lý huyết khối di truyền hoặc mắc phải và ung thư làm tăng tình trạng tăng đông máu. Một cục huyết khối hình thành trong tĩnh mạch sâu có thể lan rộng và gây tắc mạch: các mảnh vỡ được đưa qua tim phải sẽ nằm trong các động mạch phổi, gây cản trở dòng chảy và, nếu lớn, làm suy giảm chức năng tâm thất phải. Phòng ngừa và điều trị tác động lên quá trình đông máu thông qua các biện pháp cơ học và thuốc chống đông máu.

Clinical relevance

VTE là nguyên nhân chính gây bệnh suất và tử vong có thể phòng ngừa được xung quanh phẫu thuật và nhập viện, đó là lý do tại sao việc đánh giá nguy cơ và dự phòng được lồng ghép vào chăm sóc quanh phẫu thuật, và tại sao việc hiểu các cơ chế của nó hỗ trợ việc đọc phê bình các bằng chứng phòng ngừa. Mục này mang tính giáo dục và không chỉ định liều lượng, ngưỡng nguy cơ cá nhân hoặc các quyết định điều trị.

Epidemiology

Tỷ lệ mắc VTE tăng mạnh theo tuổi và tăng lên do phẫu thuật, chấn thương, bất động, ung thư, mang thai và thời kỳ hậu sản, liệu pháp hormone và các bệnh lý huyết khối di truyền. Đây là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất có thể phòng ngừa được gây tử vong liên quan đến bệnh viện, và một tỷ lệ các trường hợp không có nguyên nhân rõ ràng, xảy ra mà không có yếu tố kích hoạt tạm thời có thể xác định được.

History

Công trình của Rudolf Virchow vào thế kỷ XIX về các thành phần của huyết khối đã mang lại cho lĩnh vực này bộ ba khái niệm vẫn còn tổ chức sự hiểu biết về nguy cơ. Thế kỷ XX đã giới thiệu heparin và thuốc chống đông máu kháng vitamin K, và gần đây hơn là thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp, định hình lại cả dự phòng và điều trị cũng như các khung hướng dẫn quản lý chúng.

Debates

Thời gian chống đông máu sau VTE không có nguyên nhân rõ ràng

Việc ngừng chống đông máu sau một thời gian điều trị ban đầu hay tiếp tục vô thời hạn sau VTE không có nguyên nhân rõ ràng cân bằng giữa nguy cơ tái phát và nguy cơ chảy máu, và vẫn là một lĩnh vực mà các khuyến nghị hướng dẫn được cá nhân hóa hơn là đồng nhất.

Key figures

• Rudolf Virchow

Seminal works

• heit-2015-epi
• goldhaber-2012-pe-dvt
• konstantinides-2020-esc

Frequently asked questions

Tại sao DVT và PE được coi là một bệnh?

Bởi vì thuyên tắc phổi thường phát sinh từ huyết khối tĩnh mạch sâu đã bong ra và di chuyển đến phổi, hai bệnh này có chung cơ chế đông máu, yếu tố nguy cơ và cách điều trị, vì vậy chúng được nhóm lại với nhau thành huyết khối tắc mạch máu tĩnh mạch.

Tại sao VTE lại là một mối lo ngại lớn sau phẫu thuật?

Phẫu thuật và tình trạng bất động sau đó kết hợp các yếu tố của bộ ba Virchow — ứ trệ tĩnh mạch, tình trạng tiền đông máu và tổn thương mạch máu — làm tăng nguy cơ đông máu, khiến VTE trở thành một biến chứng có thể phòng ngừa được hàng đầu trong giai đoạn quanh phẫu thuật.