Viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn hệ thống, mạn tính, gây viêm đối xứng các khớp hoạt dịch, điển hình là các khớp nhỏ ở bàn tay và bàn chân, và có thể dẫn đến tổn thương khớp ăn mòn, biến dạng, cùng các biến chứng ngoài khớp và tim mạch. Đây là bệnh viêm khớp nguyên mẫu và là mô hình cho phương pháp điều trị theo mục tiêu hiện đại trong chuyên ngành thấp khớp học.

Definition

Viêm khớp dạng thấp là một rối loạn tự miễn hệ thống mạn tính đặc trưng bởi viêm màng hoạt dịch đối xứng dai dẳng, thường có yếu tố dạng thấp và kháng thể kháng protein citrulline trong tuần hoàn, có thể gây ăn mòn sụn và xương tiến triển.

Scope

Chủ đề này bao gồm miễn dịch bệnh học, đặc điểm lâm sàng, huyết thanh học tự kháng thể và phân loại viêm khớp dạng thấp, cũng như các nguyên tắc theo dõi hoạt động bệnh làm nền tảng cho việc quản lý bệnh. Đây là một mục tham khảo về thực thể lâm sàng mô tả cách bệnh được hiểu và phân loại, không phải là nguồn cung cấp lời khuyên chẩn đoán hoặc điều trị cá nhân hóa.

Core questions

• Các tự kháng thể và viêm màng hoạt dịch gây phá hủy khớp trong viêm khớp dạng thấp như thế nào?
• Điều gì phân biệt viêm khớp dạng thấp huyết thanh dương tính với huyết thanh âm tính?
• Hoạt động bệnh được đo lường và sử dụng để hướng dẫn chiến lược điều trị theo mục tiêu như thế nào?

Key concepts

• Viêm đa khớp viêm đối xứng
• Yếu tố dạng thấp và kháng thể kháng protein citrulline (ACPA)
• Màng máu hoạt dịch (pannus) và ăn mòn xương
• Tiêu chí phân loại ACR/EULAR 2010
• Điểm hoạt động bệnh (DAS28, CDAI, SDAI)
• Biểu hiện ngoài khớp
• Bệnh đồng mắc tim mạch

Mechanisms

Viêm khớp dạng thấp phát sinh từ sự phá vỡ dung nạp miễn dịch ở những cá thể có cơ địa di truyền nhạy cảm, thường nhiều năm trước khi xuất hiện triệu chứng, được đánh dấu bằng sự xuất hiện của kháng thể kháng protein citrulline và yếu tố dạng thấp. Màng hoạt dịch bị viêm trở nên thâm nhiễm bởi tế bào T, tế bào B và đại thực bào, và tăng sinh thành một màng máu (pannus) phá hủy; các cytokine tiền viêm như TNF, IL-6 và IL-1 khuếch đại tình trạng viêm và kích hoạt các hủy cốt bào, dẫn đến mất sụn và ăn mòn xương, những đặc điểm của bệnh tiến triển. Cơ chế do cytokine này là cơ sở lý luận cho các liệu pháp sinh học nhắm mục tiêu.

Clinical relevance

Viêm khớp dạng thấp được nhận biết thông qua viêm màng hoạt dịch khớp nhỏ đối xứng, cứng khớp buổi sáng kéo dài, huyết thanh học hỗ trợ (yếu tố dạng thấp, ACPA) và các dấu hiệu viêm tăng cao, và được phân loại bằng cách sử dụng tiêu chí ACR/EULAR 2010. Bởi vì việc kiểm soát viêm sớm và bền vững có liên quan đến việc giảm tổn thương cấu trúc, việc chuyển tuyến kịp thời và đánh giá khách quan hoạt động bệnh được nhấn mạnh ở cấp độ quần thể. Mục này mang tính mô tả và không cấu thành lời khuyên lâm sàng cá nhân.

Epidemiology

Viêm khớp dạng thấp ảnh hưởng đến khoảng 0,5-1% người trưởng thành trên toàn thế giới, với tỷ lệ nữ giới cao gấp hai đến ba lần và khởi phát điển hình trong khoảng từ thập kỷ thứ tư đến thứ sáu của cuộc đời. Hút thuốc và các alen 'epitope chung' HLA-DRB1 cụ thể là các yếu tố nguy cơ đã được xác định, và bệnh nhân có nguy cơ tim mạch tăng cao một phần do viêm hệ thống mạn tính.

Evidence & guidelines

Các tiêu chí phân loại ACR/EULAR 2010 đã chuẩn hóa cách xác định viêm khớp dạng thấp cho nghiên cứu và thực hành, và các khuyến nghị quản lý của EULAR và ACR đã đưa ra một khuôn khổ điều trị theo mục tiêu dựa trên bằng chứng sử dụng các DMARD tổng hợp thông thường, sinh học và tổng hợp nhắm mục tiêu. Các tài liệu này tóm tắt bằng chứng và khuyến nghị ở cấp độ quần thể chứ không phải kê đơn cho từng cá nhân.

History

Viêm khớp dạng thấp được phân định là một thực thể riêng biệt vào thế kỷ XIX và đầu thế kỷ XX và được tách biệt khỏi các bệnh viêm khớp khác bởi huyết thanh học sau khi phát hiện yếu tố dạng thấp vào những năm 1940. Việc xác định kháng thể kháng protein citrulline và giả thuyết epitope chung đã làm rõ cơ sở tự miễn của nó, trong khi sự xuất hiện của methotrexate như một loại thuốc chủ chốt và các chất ức chế TNF và các cytokine khác đã thay đổi tiên lượng và truyền cảm hứng cho mô hình điều trị theo mục tiêu.

Debates

Khi nào nên bắt đầu liệu pháp sinh học so với các DMARD thông thường?

Các khuyến nghị thường ủng hộ việc bắt đầu bằng các DMARD tổng hợp thông thường như methotrexate và tăng cường lên các tác nhân sinh học hoặc tổng hợp nhắm mục tiêu nếu không đạt được mục tiêu điều trị, nhưng thời điểm và trình tự tối ưu của việc tăng cường vẫn còn được tranh luận ở cấp độ bằng chứng hướng dẫn.

Key figures

• Iain McInnes
• Georg Schett
• Josef Smolen
• Lars Klareskog
• Daniel Aletaha

Seminal works

• mcinnes-2011
• klareskog-2009
• aletaha-2010
• smolen-2016-ra

Frequently asked questions

Viêm khớp dạng thấp 'huyết thanh dương tính' có nghĩa là gì?

Bệnh huyết thanh dương tính có nghĩa là yếu tố dạng thấp và/hoặc kháng thể kháng protein citrulline có thể phát hiện được; những bệnh nhân này có xu hướng có diễn biến ăn mòn hơn, nhưng viêm khớp dạng thấp huyết thanh âm tính cũng xảy ra và được chẩn đoán lâm sàng với các tiêu chí hỗ trợ.

Tại sao viêm khớp dạng thấp được coi là một bệnh hệ thống?

Ngoài các khớp, nó có thể liên quan đến phổi, mắt, mạch máu và các cơ quan khác, và viêm mạn tính góp phần làm tăng nguy cơ tim mạch, vì vậy nó được coi là bệnh hệ thống chứ không chỉ đơn thuần là bệnh khớp.