Liệu pháp DMARD và sinh học

Thuốc chống thấp khớp làm thay đổi bệnh (DMARDs) là xương sống điều trị của các bệnh viêm khớp: không giống như các phương pháp điều trị triệu chứng, chúng nhằm mục đích ngăn chặn quá trình viêm tiềm ẩn và làm chậm hoặc ngăn ngừa tổn thương khớp. Nhóm này bao gồm các tác nhân tổng hợp thông thường như methotrexate, các tác nhân sinh học nhắm vào các cytokine hoặc tế bào miễn dịch cụ thể, và các phân tử nhỏ tổng hợp nhắm mục tiêu như thuốc ức chế JAK.

Definition

Liệu pháp DMARD và sinh học đề cập đến các nhóm tác nhân làm thay đổi diễn biến của viêm khớp bằng cách ngăn chặn viêm khớp qua trung gian miễn dịch, bao gồm DMARD tổng hợp thông thường, DMARD sinh học nhắm vào các mục tiêu phân tử hoặc tế bào cụ thể, và DMARD tổng hợp nhắm mục tiêu.

Scope

Chủ đề này giới thiệu các loại DMARD chính, cơ sở sinh học liên kết chúng với cơ chế bệnh, và các nguyên tắc chiến lược, điều trị theo mục tiêu và liệu pháp tăng cường, chi phối việc sử dụng chúng trong các bệnh viêm khớp. Nó mô tả các nhóm điều trị và khung khái niệm ở cấp độ dân số và cố ý không chứa liều lượng hoặc khuyến nghị điều trị cá nhân hóa.

Core questions

• DMARD khác với các phương pháp điều trị chống viêm triệu chứng như thế nào?
• Điều gì phân biệt DMARD tổng hợp thông thường, sinh học và tổng hợp nhắm mục tiêu?
• Chiến lược điều trị theo mục tiêu và tăng cường tổ chức việc sử dụng các liệu pháp này như thế nào?

Key concepts

• DMARD tổng hợp thông thường (ví dụ: methotrexate)
• DMARD sinh học (nhắm mục tiêu TNF, IL-6, tế bào B, tế bào T)
• DMARD tổng hợp nhắm mục tiêu (thuốc ức chế JAK)
• Khái niệm thuốc nền tảng
• Điều trị theo mục tiêu và liệu pháp tăng cường
• Các con đường cytokine làm mục tiêu thuốc
• Bệnh đồng mắc và theo dõi an toàn

Mechanisms

DMARDs tác động lên các cơ chế miễn dịch gây ra viêm khớp chứ không chỉ tác động lên các triệu chứng. Các tác nhân tổng hợp thông thường như methotrexate làm giảm rộng rãi sự hoạt hóa miễn dịch và đóng vai trò là thuốc nền tảng. DMARD sinh học trung hòa các chất trung gian hoặc tế bào cụ thể được xác định trong sinh bệnh học, ví dụ như các cytokine TNF và IL-6, tế bào B, hoặc đồng kích thích tế bào T, phản ánh sự hiểu biết tập trung vào cytokine về các bệnh này. DMARD tổng hợp nhắm mục tiêu như thuốc ức chế Janus kinase (JAK) chặn tín hiệu nội bào được chia sẻ bởi một số cytokine. Vì viêm mãn tính cũng làm tăng nguy cơ tim mạch, việc kiểm soát bệnh hiệu quả được xem là một phần của quản lý rủi ro tổng thể.

Clinical relevance

Hiểu các nhóm DMARD và chiến lược đằng sau chúng làm rõ cách quản lý các bệnh viêm khớp về nguyên tắc: bắt đầu bằng một DMARD tổng hợp thông thường nền tảng, đo lường hoạt động bệnh và tăng cường lên các tác nhân sinh học hoặc tổng hợp nhắm mục tiêu khi không đạt được mục tiêu điều trị. Mục này là một cái nhìn tổng quan về các loại điều trị và chiến lược; nó không đưa ra liều lượng, không có phác đồ cá nhân hóa và không phải là cơ sở cho các quyết định điều trị cá nhân.

Evidence & guidelines

Các khuyến nghị quản lý của EULAR và ACR xác định khung được công nhận, dựa trên bằng chứng để sử dụng DMARD tổng hợp thông thường, sinh học và tổng hợp nhắm mục tiêu trong viêm khớp dạng thấp và các tình trạng liên quan, được cấu trúc xung quanh điều trị theo mục tiêu. Các khuyến nghị song song của EULAR giải quyết quản lý nguy cơ tim mạch trong bệnh viêm khớp, phản ánh tác động toàn thân của các tình trạng này. Các tài liệu này tóm tắt bằng chứng và khuyến nghị ở cấp độ dân số chứ không phải kê đơn cho từng cá nhân.

History

Liệu pháp điều chỉnh bệnh đã phát triển từ các tác nhân ban đầu như vàng và thuốc chống sốt rét đến việc thiết lập methotrexate như thuốc nền tảng của viêm khớp dạng thấp vào cuối thế kỷ XX. Sự xuất hiện của thuốc ức chế TNF vào cuối những năm 1990 đã mở ra kỷ nguyên sinh học, tiếp theo là các tác nhân nhắm vào IL-6, tế bào B và đồng kích thích tế bào T, và gần đây nhất là thuốc ức chế JAK tổng hợp nhắm mục tiêu đường uống, cùng với sự gia tăng của chiến lược điều trị theo mục tiêu chi phối cách triển khai các loại thuốc này.

Debates

Nên tăng và giảm liều điều trị như thế nào khi đã đạt được mục tiêu?

Các hướng dẫn hỗ trợ việc tăng liều từ DMARD tổng hợp thông thường lên DMARD sinh học hoặc tổng hợp nhắm mục tiêu khi không đạt được mục tiêu, nhưng trình tự tối ưu của các nhóm sinh học và sự an toàn của việc giảm liều sau khi thuyên giảm bền vững vẫn là những lĩnh vực thảo luận tích cực.

Key figures

• Josef Smolen
• Daniel Aletaha
• Iain McInnes
• Robert Landewe

Seminal works

• smolen-2017-eular
• smolen-2015-reappraisal
• mcinnes-2011

Frequently asked questions

Điều gì làm cho một loại thuốc 'điều chỉnh bệnh' chứ không chỉ là chống viêm?

Thuốc chống thấp khớp điều chỉnh bệnh nhắm vào quá trình miễn dịch tiềm ẩn và có thể làm chậm hoặc ngăn ngừa tổn thương khớp cấu trúc theo thời gian, trong khi các phương pháp điều trị chống viêm hoặc giảm đau triệu chứng chỉ làm giảm đau và sưng mà không làm thay đổi tiến trình bệnh.

Sự khác biệt giữa DMARD sinh học và DMARD tổng hợp nhắm mục tiêu là gì?

DMARD sinh học là các phân tử protein lớn, chẳng hạn như kháng thể, chặn các cytokine hoặc tế bào ngoại bào cụ thể, trong khi DMARD tổng hợp nhắm mục tiêu là các phân tử nhỏ đường uống, chẳng hạn như thuốc ức chế JAK, chặn tín hiệu nội bào được chia sẻ bởi một số cytokine.