Liệu pháp thay thế thận và lọc máu
Liệu pháp thay thế thận (RRT) là tập hợp các phương pháp điều trị thay thế chức năng bài tiết và cân bằng nội môi của thận bị suy. Liệu pháp này bao gồm lọc máu ngoài cơ thể (hemodialysis), lọc màng bụng (peritoneal dialysis), các liệu pháp liên tục liên quan được sử dụng trong bệnh nặng, và ghép thận, đây là phương thức duy nhất phục hồi chức năng nội tiết và chuyển hóa của thận chứ không chỉ thay thế chức năng lọc đơn thuần.
Definition
Liệu pháp thay thế thận chỉ bất kỳ phương thức nào — lọc máu hoặc ghép tạng — đảm nhiệm các chức năng bài tiết, cân bằng dịch, cân bằng acid-base và điện giải của thận đã bị suy cấp tính hoặc mạn tính.
Scope
Lĩnh vực này định hướng cho người đọc về các phương thức chính được sử dụng khi chức năng thận không đủ để duy trì sự sống: lọc máu dựa trên máu (lọc máu ngoài cơ thể), phương pháp thay thế dựa trên màng bụng (lọc màng bụng), đường vào mạch máu và ống thông mà lọc máu yêu cầu, ghép thận với liệu pháp ức chế miễn dịch, và các biến chứng dài hạn chung cho tất cả các phương thức. Nó đóng khung các khái niệm này như một phân loại tham chiếu của các khái niệm lâm sàng, không phải là hướng dẫn điều trị.
Sub-topics
Core questions
- Điều gì phân biệt các phương thức lọc máu với nhau và với ghép tạng?
- Liều lượng hoặc sự đầy đủ của lọc máu được khái niệm hóa như thế nào và tại sao nó lại quan trọng?
- Tại sao ghép tạng lại liên quan đến lợi ích về tỷ lệ sống sót và chất lượng cuộc sống so với lọc máu dài hạn ở những ứng viên phù hợp?
- Những biến chứng nào thường gặp ở tất cả các dạng liệu pháp thay thế thận dài hạn?
Key concepts
- Liệu pháp thay thế thận (RRT)
- Khuếch tán và đối lưu như các cơ chế vận chuyển chất tan
- Liều lượng và sự đầy đủ của lọc máu
- Lựa chọn phương thức (lọc máu ngoài cơ thể, lọc màng bụng, ghép tạng)
- Đường vào mạch máu và màng bụng
- Lợi ích sống sót của ghép tạng
- Gánh nặng tim mạch của suy thận mạn tính
Mechanisms
Các phương thức lọc máu loại bỏ chất tan và nước theo các nguyên lý vật lý: khuếch tán qua màng bán thấm theo gradient nồng độ, đối lưu (kéo theo dung môi) trong quá trình siêu lọc, và thẩm thấu, tùy thuộc vào kỹ thuật. Lọc máu ngoài cơ thể tuần hoàn máu qua một màng nhân tạo; lọc màng bụng sử dụng màng bụng của chính bệnh nhân và dịch lọc được đưa vào. Các liệu pháp liên tục áp dụng các nguyên lý tương tự nhưng chậm hơn cho những bệnh nhân không ổn định. Ghép tạng khác biệt cơ bản bằng cách phục hồi khối lượng nephron sống và các chức năng nội tiết của thận, với cái giá là phải dùng thuốc ức chế miễn dịch suốt đời để ngăn ngừa thải ghép. Khái niệm về sự đầy đủ — được định lượng trong lịch sử thông qua các thước đo như Kt/V — chính thức hóa lượng thanh thải chất tan nhỏ mà một phương pháp điều trị mang lại (Gotch & Sargent, 1985; Eknoyan et al., 2002).
Clinical relevance
Liệu pháp thay thế thận duy trì sự sống cho những người bị suy thận và là trọng tâm của thực hành thận học; việc hiểu các phương thức của nó hỗ trợ việc đọc các bằng chứng về các kết cục như tỷ lệ sống sót và nguy cơ tim mạch. Dữ liệu quan sát cho thấy ghép tạng có tỷ lệ tử vong thấp hơn so với việc duy trì trong danh sách chờ ở những ứng viên phù hợp (Wolfe et al., 1999). Mục này mô tả cách các liệu pháp này được phân loại và nghiên cứu và không phải là cơ sở để lựa chọn phương thức cá nhân hoặc quyết định điều trị.
Epidemiology
Suy thận cần liệu pháp thay thế là một yếu tố đóng góp chính vào gánh nặng bệnh mạn tính trên toàn thế giới, và bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở những người đang lọc máu (Foley et al., 1998). Sự sẵn có của các phương thức và sự cân bằng giữa lọc máu ngoài cơ thể tại trung tâm, các liệu pháp tại nhà và ghép tạng thay đổi đáng kể giữa các hệ thống y tế.
Evidence & guidelines
Các bằng chứng ngẫu nhiên và đoàn hệ quan trọng đã củng cố lĩnh vực này: thử nghiệm HEMO đã kiểm tra liều lọc máu và lưu lượng màng trong lọc máu ngoài cơ thể duy trì (Eknoyan et al., 2002), và các phân tích dựa trên sổ đăng ký lớn đã mô tả sự so sánh về tỷ lệ sống sót giữa lọc máu và ghép tạng (Wolfe et al., 1999). Hướng dẫn cụ thể theo phương thức được tóm tắt trong các mục chủ đề.
History
Lọc máu mạn tính thực tế trở nên khả thi vào giữa thế kỷ XX, dựa trên thận nhân tạo của Willem Kolff trong thời chiến và shunt động tĩnh mạch của Belding Scribner cho phép tiếp cận mạch máu lặp lại. Lọc màng bụng và, một cách quyết định, ghép thận đã ra đời sau đó, biến suy thận từ một tình trạng tử vong đồng loạt thành một tình trạng được quản lý mạn tính. Các thập kỷ tiếp theo đã tinh chỉnh liều lọc máu, đường vào và ức chế miễn dịch.
Key figures
- Belding Scribner
- Willem Kolff
- Garabed Eknoyan
- Robert Wolfe
Related topics
Seminal works
- eknoyan-2002-hemo
- wolfe-1999
Frequently asked questions
- Các loại liệu pháp thay thế thận chính là gì?
- Các phương thức chính là lọc máu ngoài cơ thể, lọc màng bụng, các liệu pháp thay thế thận liên tục được sử dụng trong chăm sóc tích cực, và ghép thận. Lọc máu thay thế chức năng lọc; ghép tạng phục hồi một quả thận hoạt động bao gồm cả vai trò nội tiết của nó.
- Tại sao ghép tạng thường được thảo luận như một lựa chọn dài hạn ưu tiên?
- Bằng chứng đoàn hệ cho thấy ghép thận có liên quan đến tỷ lệ tử vong dài hạn thấp hơn và chất lượng cuộc sống tốt hơn so với lọc máu duy trì ở những ứng viên phù hợp, mặc dù nó đòi hỏi phẫu thuật và ức chế miễn dịch suốt đời. Đây là một quan sát mô tả, không phải lời khuyên cá nhân.