Hệ thống an toàn người bệnh và phòng ngừa sai sót

Hệ thống an toàn người bệnh là một lĩnh vực thiết kế chăm sóc sức khỏe nhằm ngăn chặn những tổn hại có thể tránh được và, khi các sự cố xảy ra, hạn chế hậu quả của chúng. Lĩnh vực này áp dụng các ý tưởng từ kỹ thuật yếu tố con người và các tổ chức có độ tin cậy cao vào chăm sóc sức khỏe, cho rằng an toàn là một thuộc tính của các hệ thống được thiết kế tốt hơn là của các cá nhân không mắc lỗi.

Definition

Hệ thống an toàn người bệnh là các cấu trúc tổ chức, quy trình và biện pháp phòng vệ được thiết kế có chủ đích để ngăn chặn, phát hiện và giảm thiểu những tổn hại có thể tránh được cho người bệnh phát sinh từ quá trình chăm sóc.

Scope

Chủ đề này bao gồm quan điểm hệ thống về an toàn, các mô hình của James Reason về các thất bại tiềm ẩn và chủ động, các biện pháp phòng vệ và rào cản, việc sử dụng danh mục kiểm tra và tiêu chuẩn hóa, cũng như các điều kiện văn hóa (như văn hóa công bằng và an toàn tâm lý) cho phép báo cáo và học hỏi. Đây là một định hướng tham khảo; nó không cung cấp các quy trình an toàn vận hành cho bất kỳ môi trường chăm sóc cụ thể nào.

Core questions

• Làm thế nào các điểm yếu của hệ thống, chứ không phải lỗi cá nhân, dẫn đến tổn hại cho người bệnh?
• Những biện pháp phòng vệ và rào cản nào ngăn chặn lỗi đến được với người bệnh?
• Danh mục kiểm tra và tiêu chuẩn hóa làm giảm sự biến đổi và rủi ro như thế nào?
• Những điều kiện văn hóa nào cho phép báo cáo và học hỏi từ lỗi?
• Điều gì phân biệt một tổ chức có độ tin cậy cao?

Key concepts

• Các điều kiện tiềm ẩn và các thất bại chủ động
• Phòng vệ, rào cản và sự dư thừa
• Yếu tố con người và công thái học
• Danh mục kiểm tra và tiêu chuẩn hóa
• Các tổ chức có độ tin cậy cao
• Văn hóa công bằng và an toàn tâm lý
• Hệ thống báo cáo và học hỏi sự cố

Key theories

Mô hình phô mai Thụy Sĩ của Reason về nguyên nhân tai nạn

Tai nạn xảy ra khi các điểm yếu tiềm ẩn của tổ chức và các thất bại chủ động trùng khớp để các mối nguy hiểm đi qua các lớp phòng vệ liên tiếp, mỗi lớp đều có những lỗ hổng; an toàn được cải thiện bằng cách tăng cường phòng vệ và giảm các điều kiện tiềm ẩn thay vì đổ lỗi cho các cá nhân ở tuyến đầu.

Cách tiếp cận hệ thống đối với an toàn

Vì con người không thể tránh khỏi việc mắc lỗi, chăm sóc an toàn đạt được bằng cách thiết kế các hệ thống làm cho lỗi ít có khả năng xảy ra hơn và ngăn chặn chúng trước khi chúng đến được với người bệnh, một ý tưởng trung tâm của phong trào an toàn người bệnh hiện đại.

Mechanisms

Các hệ thống an toàn hoạt động bằng cách giảm khả năng xảy ra lỗi và bằng cách cắt đứt con đường từ lỗi đến tổn hại. Tiêu chuẩn hóa và các chức năng bắt buộc làm giảm sự biến đổi; danh mục kiểm tra đảm bảo các bước quan trọng không bị bỏ qua; sự dư thừa và kiểm tra kép bổ sung các lớp phòng vệ; và các hệ thống báo cáo làm lộ ra những điểm yếu tiềm ẩn để chúng có thể được khắc phục. Khung của Reason giải thích tại sao việc đổ lỗi cho một điểm duy nhất là không đủ: tổn hại thường đòi hỏi nhiều khoảng trống phòng vệ phải trùng khớp, vì vậy an toàn bền vững đến từ việc thiết kế các biện pháp phòng vệ tốt hơn và thúc đẩy một nền văn hóa trong đó các vấn đề được báo cáo thay vì che giấu.

Clinical relevance

Những nguyên tắc này là nền tảng của các danh mục kiểm tra, các cuộc họp giao ban an toàn và các hệ thống báo cáo mà các bác sĩ lâm sàng sử dụng, và chúng định hình cách các tổ chức điều tra tổn hại. Mục này mô tả cách an toàn được thiết kế và nghiên cứu ở cấp độ hệ thống; nó không phải là một hướng dẫn cho bất kỳ thủ tục lâm sàng cá nhân nào.

Epidemiology

Tổng hợp trong To Err Is Human (2000) ước tính rằng các biến cố bất lợi có thể phòng ngừa được đóng góp đáng kể vào số ca tử vong trong bệnh viện, giúp khởi xướng lĩnh vực này. Một can thiệp an toàn được trích dẫn rộng rãi, kết hợp các thực hành dựa trên bằng chứng, đã giảm các nhiễm trùng máu liên quan đến catheter trong các đơn vị chăm sóc tích cực xuống gần bằng không ở nhiều đơn vị tham gia (Pronovost 2006), chứng minh rằng việc tái thiết kế hệ thống có thể thay đổi kết quả.

Evidence & guidelines

Reason (2000) đã cung cấp mô hình khái niệm, Leape và Berwick (2002) đã xem xét các thực hành an toàn nào được hỗ trợ tốt nhất bởi bằng chứng, và các nghiên cứu triển khai lớn như Pronovost (2006) đã cung cấp bằng chứng thực nghiệm. Các cơ quan quốc gia và quốc tế kể từ đó đã ban hành các tiêu chuẩn an toàn và khung báo cáo.

History

Phong trào an toàn người bệnh đã được hình thành rõ nét với To Err Is Human (2000), đã nhập khẩu tư duy yếu tố con người từ hàng không và các ngành công nghiệp rủi ro cao khác vào chăm sóc sức khỏe. Mô hình tai nạn tổ chức của James Reason đã trở thành khung giải thích chủ đạo của lĩnh vực này, và các can thiệp dựa trên danh mục kiểm tra vào những năm 2000 đã chứng minh việc giảm tổn hại có thể đo lường được, củng cố cách tiếp cận hệ thống.

Debates

Trách nhiệm cá nhân so với văn hóa không đổ lỗi

Một lập trường không đổ lỗi, chỉ tập trung vào hệ thống có thể làm suy yếu trách nhiệm giải trình đối với hành vi liều lĩnh; khái niệm 'văn hóa công bằng' tìm kiếm một con đường trung dung phân biệt lỗi của con người, hành vi có rủi ro và sự liều lĩnh.

Key figures

• James Reason
• Lucian Leape
• Peter Pronovost
• Donald Berwick

Seminal works

• kohn-2000
• reason-2000
• pronovost-2006

Frequently asked questions

Mô hình phô mai Thụy Sĩ là gì?

Đó là hình ảnh của James Reason về nguyên nhân tai nạn, trong đó mỗi lớp phòng vệ trong một hệ thống đều có những lỗ hổng; tổn hại chỉ xảy ra khi các lỗ hổng trong các lớp liên tiếp trùng khớp, cho phép một mối nguy hiểm đi qua tất cả các biện pháp phòng vệ.

Tại sao an toàn người bệnh nhấn mạnh hệ thống hơn là cá nhân?

Vì lỗi của con người là không thể tránh khỏi, an toàn bền vững đến từ việc thiết kế các hệ thống ngăn chặn lỗi và phát hiện chúng trước khi chúng đến được với người bệnh, thay vì dựa vào các cá nhân không bao giờ mắc lỗi.