Tối ưu hóa thuốc ở người lớn tuổi, phụ nữ có thai và bệnh nhân mắc bệnh thận/gan

Tối ưu hóa thuốc ở các đối tượng đặc biệt nhận ra rằng cùng một loại thuốc có thể có tác dụng rất khác nhau tùy thuộc vào tuổi tác, chức năng cơ quan hoặc trạng thái sinh lý của bệnh nhân. Người lớn tuổi, bệnh nhân mang thai và những người bị suy thận hoặc suy gan có dược động học và dược lực học thay đổi, và có thể dễ bị tổn thương hơn, vì vậy liệu pháp phải được điều chỉnh phù hợp với những đặc điểm này.

Definition

Tối ưu hóa thuốc ở các đối tượng đặc biệt là việc điều chỉnh lựa chọn và sử dụng thuốc phù hợp với các trạng thái sinh lý và đặc điểm chức năng cơ quan — như lão hóa, mang thai và suy thận hoặc suy gan — làm thay đổi cách cơ thể xử lý hoặc phản ứng với thuốc và làm thay đổi sự cân bằng giữa lợi ích và rủi ro.

Scope

Chủ đề này giải thích, ở cấp độ khái niệm, lý do và cách tối ưu hóa thuốc khác nhau ở người lớn tuổi, phụ nữ có thai và bệnh nhân mắc bệnh thận hoặc gan, bao gồm những thay đổi sinh lý làm thay đổi cách xử lý thuốc và các công cụ được sử dụng để đặc trưng hóa chức năng cơ quan. Đây là một tổng quan tham khảo về các nguyên tắc và không phải là nguồn cung cấp liều lượng, lựa chọn thuốc hoặc lời khuyên điều trị cho bất kỳ cá nhân nào.

Key concepts

• Dược động học và dược lực học thay đổi
• Tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) và độ thanh thải thận
• Chuyển hóa và suy giảm chức năng gan
• Thay đổi sinh lý của thai kỳ
• Tính gây quái thai và phơi nhiễm của thai nhi
• Thuốc có khả năng không phù hợp ở người lớn tuổi
• Hội chứng lão hóa và tính dễ bị tổn thương

Key theories

Hội chứng lão khoa và tính dễ bị tổn thương

Inouye và các đồng nghiệp mô tả hội chứng lão khoa là các tình trạng đa yếu tố phát sinh khi các suy giảm tích lũy trên nhiều hệ thống làm cho người lớn tuổi dễ bị tổn thương trước các thách thức tình huống, bao gồm cả thuốc; khái niệm này giải thích tại sao các loại thuốc được dung nạp tốt ở người lớn trẻ tuổi có thể gây té ngã, mê sảng hoặc các tác hại khác ở bệnh nhân lớn tuổi yếu ớt.

Mechanisms

Mỗi đối tượng đặc biệt làm thay đổi cách xử lý thuốc theo những cách đặc trưng. Ở người lớn tuổi, giảm độ thanh thải thận, thay đổi thành phần cơ thể, đa thuốc và tăng nhạy cảm của cơ quan đích làm tăng nguy cơ tích lũy và tác dụng phụ. Trong suy thận, thuốc và các chất chuyển hóa có hoạt tính được thận đào thải sẽ tích lũy khi độ lọc cầu thận giảm, vì vậy việc ước tính chức năng thận — ví dụ bằng các phương trình eGFR như CKD-EPI — là trung tâm để đánh giá rủi ro. Trong bệnh gan, chuyển hóa suy giảm, liên kết protein thay đổi và shunt cửa chủ làm thay đổi mức độ tiếp xúc với các loại thuốc được gan đào thải. Trong thai kỳ, thể tích huyết tương tăng, độ thanh thải thận tăng, hoạt động enzyme thay đổi và hàng rào nhau thai làm thay đổi mức độ tiếp xúc thuốc của người mẹ và đưa ra một cân nhắc riêng biệt về mức độ tiếp xúc của thai nhi và nguy cơ gây quái thai.

Clinical relevance

Nhận biết sự thay đổi trong cách xử lý thuốc ở những đối tượng này là nền tảng để xem xét thuốc an toàn, bởi vì một phác đồ phù hợp với người lớn điển hình có thể mang lại rủi ro quá mức cho người lớn tuổi yếu ớt, bệnh nhân mang thai hoặc người bị suy giảm chức năng cơ quan. Mục này truyền đạt các nguyên tắc cơ bản chỉ để tham khảo và giáo dục; nó không cung cấp liều lượng, lựa chọn thuốc hoặc khuyến nghị điều trị cá nhân hóa, những điều này đòi hỏi đánh giá lâm sàng.

Epidemiology

Những đối tượng này rất lớn và đang gia tăng: số lượng người lớn tuổi dùng nhiều loại thuốc đang tăng lên, bệnh thận và gan mạn tính phổ biến, và một phần đáng kể phụ nữ mang thai dùng ít nhất một loại thuốc, vì vậy các câu hỏi về tối ưu hóa thuốc ở các đối tượng đặc biệt thường xuyên phát sinh trong thực hành.

Evidence & guidelines

Hướng dẫn dựa trên các nguyên tắc dược động học, trên các công cụ ước tính chức năng cơ quan (chẳng hạn như các phương trình eGFR đã được xác nhận), và trên các tiêu chí phù hợp rõ ràng cho người lớn tuổi (Tiêu chí Beers; STOPP/START). Bằng chứng liên quan đến thai kỳ bị hạn chế vì phụ nữ mang thai thường bị loại khỏi các thử nghiệm, vì vậy nó phụ thuộc nhiều vào dữ liệu quan sát và mô hình dược động học, và nhãn sản phẩm quy định hiện nay sử dụng các tóm tắt rủi ro dạng tường thuật thay vì các loại chữ cái trước đây.

History

Sự chú ý đến liều lượng cho các đối tượng đặc biệt tăng lên cùng với sự phát triển của ước tính chức năng thận (từ các công thức dựa trên creatinine đến các phương trình như CKD-EPI) và với dược lý lão khoa và Tiêu chí Beers. Trong thai kỳ, các khung pháp lý đã chuyển từ hệ thống phân loại chữ cái cũ sang nhãn thai kỳ và cho con bú dạng tường thuật, truyền đạt tốt hơn các giới hạn của bằng chứng có sẵn.

Debates

Nên xử lý thuốc trong thai kỳ như thế nào khi bằng chứng còn hạn chế?

Vì phụ nữ mang thai thường bị loại khỏi các thử nghiệm lâm sàng, bằng chứng về độ an toàn và liều lượng thuốc trong thai kỳ còn hạn chế; việc cân bằng lợi ích của người mẹ với rủi ro không chắc chắn cho thai nhi, và cách tốt nhất để truyền đạt sự không chắc chắn đó trong nhãn mác, vẫn là một thách thức dai dẳng.

Key figures

• Sharon Inouye
• Andrew Levey
• Denis O'Mahony

Seminal works

• levey-2009
• inouye-2007
• ags-beers-2023

Frequently asked questions

Tại sao chức năng thận lại quan trọng đến vậy đối với việc tối ưu hóa thuốc?

Nhiều loại thuốc và các chất chuyển hóa có hoạt tính của chúng được thận đào thải, vì vậy khi độ lọc cầu thận giảm, chúng có thể tích lũy và gây hại; do đó, việc ước tính chức năng thận (ví dụ bằng các phương trình eGFR) là một bước quan trọng trong việc điều chỉnh liệu pháp trong suy thận.

Tại sao bằng chứng về việc sử dụng thuốc trong thai kỳ lại hạn chế đến vậy?

Phụ nữ mang thai thường bị loại khỏi các thử nghiệm lâm sàng vì lý do đạo đức và an toàn, vì vậy phần lớn những gì được biết đến đều đến từ dữ liệu quan sát và các nghiên cứu dược động học; đây là lý do tại sao các cơ quan quản lý đã chuyển sang các tóm tắt rủi ro dạng tường thuật thay vì các loại an toàn đơn giản.