Quy trình truyền máu khối lượng lớn

Quy trình truyền máu khối lượng lớn (MTP) là một quy trình thể chế được xác định trước để cung cấp nhanh chóng một lượng lớn các chế phẩm máu theo tỷ lệ cố định, cân bằng cho bệnh nhân bị xuất huyết đe dọa tính mạng. Đây là một thành phần cốt lõi của hồi sức kiểm soát tổn thương, được thiết kế để thay thế không chỉ hồng cầu mà còn cả huyết tương và tiểu cầu để khả năng đông máu được phục hồi cùng với khả năng vận chuyển oxy.

Definition

Quy trình truyền máu khối lượng lớn là một quy trình được tiêu chuẩn hóa, được kích hoạt nhanh chóng để cung cấp hồng cầu lắng, huyết tương và tiểu cầu theo tỷ lệ cân bằng (thường gần 1:1:1) cho bệnh nhân bị xuất huyết lớn hoặc đe dọa tính mạng, với mục đích ngăn ngừa và điều chỉnh bệnh đông máu do chấn thương.

Scope

Mục này bao gồm lý do cho tỷ lệ chế phẩm máu cân bằng, khái niệm về một quy trình được kích hoạt giúp hợp lý hóa việc cung cấp, và bằng chứng liên kết chiến lược truyền máu với kết quả. Nó coi MTP là một chủ đề về phương pháp luận và hệ thống, và các thử nghiệm hỗ trợ là bằng chứng tham khảo, không phải là hướng dẫn về liều lượng hoặc điều trị.

Core questions

• Tại sao huyết tương và tiểu cầu được truyền cùng với hồng cầu trong xuất huyết lớn?
• Bằng chứng nói gì về tỷ lệ cân bằng (1:1:1) so với tỷ lệ nặng về hồng cầu hơn?
• Mục đích của việc xác định trước và kích hoạt một quy trình thay vì ứng biến là gì?
• Liệu pháp chống tiêu sợi huyết liên quan đến truyền máu khối lượng lớn như thế nào?

Key concepts

• Hồi sức kiểm soát tổn thương
• Tỷ lệ chế phẩm máu cân bằng (1:1:1)
• Bệnh đông máu do chấn thương
• Kích hoạt quy trình
• Hồi sức cầm máu
• Liệu pháp chống tiêu sợi huyết (axit tranexamic)

Mechanisms

Xuất huyết nghiêm trọng làm cạn kiệt hồng cầu, các yếu tố đông máu và tiểu cầu cùng lúc, và hồi sức chỉ bằng hồng cầu hoặc dung dịch tinh thể có thể làm loãng khả năng đông máu còn lại và làm trầm trọng thêm bệnh đông máu. Một quy trình truyền máu khối lượng lớn giải quyết vấn đề này bằng cách cung cấp huyết tương và tiểu cầu cùng với hồng cầu theo tỷ lệ cân bằng, phục hồi chức năng cầm máu khi thể tích được thay thế. Dữ liệu quan sát từ các trường hợp thương vong trong chiến đấu lần đầu tiên cho thấy tỷ lệ huyết tương trên hồng cầu cao hơn có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn (Borgman, 2007), và thử nghiệm ngẫu nhiên PROPPR đã so sánh tỷ lệ 1:1:1 với 1:1:2 (Holcomb, 2015). Axit tranexamic, một chất chống tiêu sợi huyết, làm giảm tử vong liên quan đến chảy máu khi được dùng sớm (Shakur, 2010), và các hướng dẫn chấn thương của Châu Âu tích hợp các yếu tố này vào việc quản lý chảy máu (Rossaint, 2023).

Clinical relevance

Hiểu biết về các quy trình truyền máu khối lượng lớn giúp giải thích cách các hệ thống được tổ chức để quản lý chảy máu nghiêm trọng và các thử nghiệm cung cấp thông tin cho chiến lược truyền máu. Mục này là một mô tả tham khảo và giáo dục về khái niệm và bằng chứng của nó; nó không phải là một quy trình, và nó không cung cấp hướng dẫn về liều lượng hoặc điều trị cá nhân hóa.

Epidemiology

Xuất huyết lớn cần truyền máu khối lượng lớn là một sự kiện tương đối không phổ biến nhưng có tỷ lệ tử vong cao trong chấn thương nặng, và nó cũng được gặp trong xuất huyết sản khoa, phẫu thuật và đường tiêu hóa. Bởi vì bệnh đông máu do chấn thương có mặt ở một phần đáng kể bệnh nhân bị thương nặng khi nhập viện, truyền máu cân bằng và chống tiêu sợi huyết sớm được nhấn mạnh trong các hướng dẫn hiện hành (Rossaint, 2023).

History

Thực hành truyền máu dân sự trong lịch sử ưu tiên hồng cầu với việc điều chỉnh bệnh đông máu sau đó, mang tính phản ứng. Kinh nghiệm quân sự trong những năm 2000, đặc biệt là dữ liệu quan sát từ các bệnh viện hỗ trợ chiến đấu (Borgman, 2007), đã thay đổi tư duy sang việc cung cấp sớm cân bằng huyết tương, tiểu cầu và hồng cầu như một phần của hồi sức kiểm soát tổn thương. Thử nghiệm ngẫu nhiên PROPPR (Holcomb, 2015) và thử nghiệm chống tiêu sợi huyết CRASH-2 (Shakur, 2010) sau đó đã cung cấp bằng chứng cấp cao hơn, và các hướng dẫn chấn thương liên tiếp của Châu Âu đã củng cố những điều này thành các khuyến nghị quản lý chảy máu có cấu trúc.

Debates

Tỷ lệ chế phẩm máu tối ưu là gì?

Dữ liệu quan sát ủng hộ tỷ lệ huyết tương trên hồng cầu cao hơn, nhưng thử nghiệm ngẫu nhiên PROPPR không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về các điểm cuối tử vong chính giữa 1:1:1 và 1:1:2, khiến tỷ lệ tối ưu chính xác và cách đo lường nó vẫn là một chủ đề thảo luận tiếp tục.

Seminal works

• borgman-2007
• holcomb-2015-proppr
• shakur-2010-crash2

Frequently asked questions

Tại sao quy trình truyền máu khối lượng lớn lại cung cấp huyết tương và tiểu cầu, không chỉ hồng cầu?

Xuất huyết nghiêm trọng làm cạn kiệt các yếu tố đông máu và tiểu cầu cũng như hồng cầu, và việc chỉ thay thế hồng cầu có thể làm trầm trọng thêm bệnh đông máu; việc cung cấp cân bằng nhằm mục đích phục hồi khả năng đông máu cùng với khả năng vận chuyển oxy.

Thử nghiệm PROPPR có chứng minh rằng 1:1:1 tốt hơn 1:1:2 không?

PROPPR không cho thấy sự khác biệt đáng kể về các điểm cuối tử vong chính trong 24 giờ và 30 ngày giữa hai tỷ lệ, mặc dù một số kết quả phụ ủng hộ 1:1:1; nó đã cung cấp thông tin nhưng không giải quyết được cuộc tranh luận về tỷ lệ.