Sốc xuất huyết và hồi sức dịch

Sốc xuất huyết là tình trạng tưới máu mô không đủ do mất máu cấp tính, trong đó việc cung cấp oxy giảm xuống dưới nhu cầu của các mô. Hồi sức dịch đề cập đến các chiến lược được sử dụng để phục hồi thể tích tuần hoàn và khả năng vận chuyển oxy trong khi kiểm soát chảy máu, và thực hành hiện đại nhấn mạnh việc truyền máu cân bằng hơn là truyền một lượng lớn dịch tinh thể.

Definition

Sốc xuất huyết là suy tuần hoàn do mất cấp tính thể tích máu đủ để ảnh hưởng đến tưới máu mô và cung cấp oxy; hồi sức dịch là việc phục hồi tưới máu và khả năng vận chuyển oxy, ngày càng được thực hiện bằng các sản phẩm máu cân bằng cùng với kiểm soát xuất huyết dứt điểm.

Scope

Mục này bao gồm sinh lý bệnh của mất máu và bộ ba tử thần, nhận biết sốc xuất huyết và các nguyên tắc phân biệt hồi sức hiện đại (hạn chế dịch trước khi kiểm soát, truyền máu cân bằng và liệu pháp chống tiêu sợi huyết) với các phương pháp sử dụng dịch tinh thể khối lượng lớn trước đây. Mục này coi hồi sức là một chủ đề tham khảo và không cung cấp liều lượng, ngưỡng truyền máu hoặc quản lý cá nhân hóa.

Core questions

• Mất máu cấp tính gây sốc và bộ ba tử thần tự củng cố như thế nào?
• Tại sao thực hành đã chuyển từ dịch tinh thể khối lượng lớn sang hồi sức hạn chế, dựa trên sản phẩm máu?
• Cơ sở lý luận cho việc truyền huyết tương, tiểu cầu và hồng cầu theo tỷ lệ cân bằng là gì?
• Liệu pháp chống tiêu sợi huyết đóng vai trò gì ở bệnh nhân chấn thương chảy máu?

Key concepts

• Thiếu tưới máu mô và nợ oxy
• Bộ ba tử thần: hạ thân nhiệt, nhiễm toan, bệnh đông máu
• Bệnh đông máu do chấn thương
• Hạ huyết áp cho phép / hồi sức hạn chế
• Truyền máu cân bằng (1:1:1)
• Phác đồ truyền máu khối lượng lớn
• Liệu pháp chống tiêu sợi huyết
• Hồi sức kiểm soát tổn thương

Mechanisms

Mất máu cấp tính làm giảm tiền tải và cung lượng tim, làm giảm cung cấp oxy và buộc các mô chuyển sang chuyển hóa kỵ khí, tạo ra lactate và nhiễm toan chuyển hóa. Nhiễm toan và hạ thân nhiệt làm suy yếu thác đông máu và chức năng tiểu cầu, trong khi chảy máu liên tục tiêu thụ và làm loãng các yếu tố đông máu, tạo ra bệnh đông máu do chấn thương làm trầm trọng thêm xuất huyết. Sự tương tác này của hạ thân nhiệt, nhiễm toan và bệnh đông máu là bộ ba tử thần. Hồi sức hiện đại tìm cách phá vỡ chu trình bằng cách hạn chế dịch tinh thể (làm loãng các yếu tố đông máu và có thể làm bong cục máu đông khi truyền trước khi kiểm soát), truyền các thành phần máu theo tỷ lệ cân bằng để bù đắp những gì đã mất và sử dụng liệu pháp chống tiêu sợi huyết để giảm phân hủy cục máu đông, trong khi chảy máu được kiểm soát bằng phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch.

Clinical relevance

Xuất huyết là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm, có khả năng phòng ngừa được sau chấn thương, vì vậy các nguyên tắc nhận biết sốc và hồi sức bằng các sản phẩm máu cân bằng là trọng tâm của chăm sóc chấn thương và đọc tài liệu chấn thương. Mục này mô tả các nguyên tắc đó để tham khảo và định hướng; đây không phải là một phác đồ, và các quyết định về dịch, truyền máu và thuốc đòi hỏi phán đoán lâm sàng và hướng dẫn của cơ sở.

Epidemiology

Xuất huyết chiếm một phần lớn các trường hợp tử vong sớm do chấn thương tại bệnh viện và các trường hợp tử vong có khả năng sống sót trên chiến trường. Mức độ nghiêm trọng dao động từ mất máu bù trừ với huyết áp được duy trì đến sốc nặng; kết quả xấu đi khi chậm trễ kiểm soát xuất huyết và khi đã hình thành bệnh đông máu.

History

Hồi sức chấn thương vào cuối thế kỷ XX chủ yếu dựa vào dịch tinh thể khối lượng lớn sớm. Thử nghiệm Bickell (1994) đã thách thức việc truyền dịch tích cực ngay lập tức trong chấn thương thân xuyên thấu, và kinh nghiệm quân sự và dân sự sau đó đã chuyển thực hành sang hồi sức kiểm soát tổn thương: hạn chế dịch, truyền máu cân bằng và kiểm soát xuất huyết. Thử nghiệm CRASH-2 (2010) sau đó đã thiết lập lợi ích sống sót từ axit tranexamic sớm ở bệnh nhân chấn thương chảy máu, và thử nghiệm PROPPR (2015) đã xem xét tỷ lệ truyền máu cân bằng.

Debates

Tỷ lệ truyền máu tối ưu là bao nhiêu?

Thử nghiệm PROPPR không cho thấy sự khác biệt đáng kể về các điểm cuối tử vong chính giữa tỷ lệ 1:1:1 và 1:1:2 nhưng phát hiện bệnh nhân trong nhóm 1:1:1 đạt được cầm máu thường xuyên hơn và ít tử vong do mất máu hơn, để lại tỷ lệ và phương pháp tối ưu chính xác vẫn là một cuộc thảo luận tiếp tục.

Hồi sức trước kiểm soát nên hạn chế đến mức nào?

Các chiến lược hạn chế hoặc hạ huyết áp cho phép nhằm mục đích tránh làm gián đoạn cục máu đông và làm loãng đông máu trước khi kiểm soát xuất huyết, nhưng các mục tiêu thích hợp khác nhau tùy theo kiểu chấn thương (ví dụ, chấn thương sọ não) và vẫn còn đang được tranh luận.

Seminal works

• bickell-1994
• crash2-2010
• holcomb-2015
• cannon-2018

Frequently asked questions

Tại sao dịch tinh thể khối lượng lớn không còn được ưa chuộng ở bệnh nhân chấn thương chảy máu?

Dịch tinh thể khối lượng lớn làm loãng các yếu tố đông máu, có thể làm trầm trọng thêm hạ thân nhiệt và nhiễm toan, và có thể làm bong cục máu đông trước khi kiểm soát chảy máu; hồi sức bằng sản phẩm máu cân bằng thay thế gần đúng những gì đã mất.

Bộ ba tử thần là gì?

Đó là sự kết hợp tự củng cố của hạ thân nhiệt, nhiễm toan và bệnh đông máu phát triển ở bệnh nhân chảy máu nặng và làm trầm trọng thêm xuất huyết và kết quả.