Những tranh cãi trong hồi sức và kiểm soát tổn thương

Một số câu hỏi quan trọng nhất trong hồi sức chấn thương vẫn còn gây tranh cãi thực sự: mức độ truyền dịch tích cực trước khi kiểm soát chảy máu, tỷ lệ truyền các sản phẩm máu, thời điểm phẫu thuật theo sinh lý hơn là giải phẫu, và mức độ áp dụng rộng rãi các phát hiện từ một quần thể này sang quần thể khác. Chủ đề này khảo sát những tranh cãi đó và bằng chứng làm nền tảng cho chúng, coi chính sự bất đồng là một đối tượng nghiên cứu.

Definition

Những tranh cãi trong hồi sức và kiểm soát tổn thương là những câu hỏi chưa được giải quyết hoặc đang phát triển về thời điểm, mục tiêu và thành phần của hồi sức chấn thương sớm và việc phân giai đoạn phẫu thuật, nơi bằng chứng không đầy đủ, mâu thuẫn hoặc hạn chế về khả năng khái quát hóa.

Scope

Nó bao gồm các cuộc tranh luận chính về hồi sức — hồi sức cho phép (hạ huyết áp), phẫu thuật kiểm soát tổn thương và hồi sức kiểm soát tổn thương, tỷ lệ truyền máu cân bằng và sử dụng thuốc chống tiêu sợi huyết — và lý do tại sao các thử nghiệm chất lượng cao đã thu hẹp nhưng chưa giải quyết hoàn toàn chúng. Đây là một khảo sát tham khảo về bằng chứng và các câu hỏi mở, không phải là một phác đồ để quản lý một bệnh nhân cụ thể.

Core questions

• Nên truyền dịch tích cực đến mức nào trước khi kiểm soát xuất huyết bằng phẫu thuật, và cho đối tượng nào?
• Tỷ lệ truyền huyết tương, tiểu cầu và hồng cầu nào tốt nhất để hỗ trợ bệnh nhân chấn thương chảy máu?
• Khi nào các bác sĩ phẫu thuật nên rút ngắn các cuộc phẫu thuật vì sinh lý (kiểm soát tổn thương) thay vì hoàn thành sửa chữa dứt điểm?
• Kết quả thử nghiệm mang tính bước ngoặt khái quát hóa tốt như thế nào trên các cơ chế và môi trường chấn thương?

Key concepts

• Hồi sức cho phép (hạ huyết áp)
• Phẫu thuật kiểm soát tổn thương
• Hồi sức kiểm soát tổn thương
• Rối loạn đông máu do chấn thương
• Truyền máu cân bằng (1:1:1)
• Liệu pháp chống tiêu sợi huyết
• Cân bằng lâm sàng và khả năng khái quát hóa

Mechanisms

Các cuộc tranh luận dựa trên các lý do sinh lý cạnh tranh. Hạn chế truyền dịch trước khi kiểm soát xuất huyết có thể tránh làm bong cục máu đông, làm loãng các yếu tố đông máu và làm trầm trọng thêm tình trạng chảy máu, đây là lý do đằng sau hồi sức cho phép được thử nghiệm trong chấn thương thân mình xuyên thấu (Bickell et al., 1994). Phẫu thuật kiểm soát tổn thương rút ngắn cuộc phẫu thuật ban đầu để cầm máu và kiểm soát nhiễm trùng, phục hồi sinh lý trước khi sửa chữa dứt điểm (Rotondo et al., 1993), và hồi sức kiểm soát tổn thương kết hợp điều này với truyền máu cân bằng sớm để giải quyết tình trạng rối loạn đông máu phát triển sớm trong chấn thương nặng (Holcomb et al., 2007). Các thử nghiệm như PROPPR và CRASH-2 sau đó kiểm tra các yếu tố cụ thể — tỷ lệ truyền máu và thời điểm dùng thuốc chống tiêu sợi huyết — so với kết quả của bệnh nhân (Holcomb et al., 2015; CRASH-2, 2010).

Clinical relevance

Những tranh cãi này định hình cách các hướng dẫn chấn thương được viết và sửa đổi, và việc hiểu chúng giúp người đọc thấy tại sao các khuyến nghị khác nhau giữa các cơ sở và theo thời gian. Chủ đề này khảo sát bằng chứng và các câu hỏi mở và không cung cấp hướng dẫn hồi sức cá nhân hóa.

Epidemiology

Xuất huyết là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm do chấn thương có thể phòng ngừa được, đó là lý do tại sao các câu hỏi về hồi sức và kiểm soát tổn thương được đề cập ở đây đã thu hút các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn và các cuộc tranh luận kéo dài (CRASH-2, 2010).

Evidence & guidelines

Bằng chứng bao gồm từ một thử nghiệm ngẫu nhiên nền tảng về thời điểm truyền dịch trong chấn thương thân mình xuyên thấu (Bickell et al., 1994) và nguồn gốc quan sát của phẫu thuật kiểm soát tổn thương (Rotondo et al., 1993) đến các thử nghiệm hiện đại lớn về tỷ lệ truyền máu (PROPPR; Holcomb et al., 2015) và liệu pháp chống tiêu sợi huyết (CRASH-2, 2010); mỗi thử nghiệm đã cung cấp thông tin cho các hướng dẫn trong khi vẫn để ngỏ các câu hỏi về khả năng khái quát hóa.

History

Truyền dịch tích cực sớm là một phương pháp giảng dạy tiêu chuẩn cho đến khi thử nghiệm năm 1994 của Bickell và các đồng nghiệp thách thức nó trong chấn thương thân mình xuyên thấu. Phẫu thuật kiểm soát tổn thương được đặt tên vào năm 1993, và vào những năm 2000, kinh nghiệm chiến trường và dân sự đã củng cố hồi sức kiểm soát tổn thương và truyền máu cân bằng, mà các thử nghiệm lớn như PROPPR và CRASH-2 sau đó đã kiểm tra, tinh chỉnh nhưng không chấm dứt các cuộc tranh luận cơ bản.

Debates

Hạ huyết áp cho phép phổ biến đến mức nào?

Bằng chứng về việc hạn chế truyền dịch trước khi kiểm soát xuất huyết là mạnh nhất trong chấn thương thân mình xuyên thấu với thời gian vận chuyển ngắn; việc mở rộng nó sang chấn thương cùn hoặc bệnh nhân chấn thương sọ não còn gây tranh cãi vì nguy cơ tưới máu không đầy đủ.

Tỷ lệ truyền máu 1:1:1 có cải thiện tỷ lệ sống sót không?

Thử nghiệm PROPPR không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong sau 24 giờ hoặc 30 ngày giữa tỷ lệ 1:1:1 và 1:1:2 nhưng báo cáo nhiều trường hợp cầm máu hơn và ít tử vong do xuất huyết hơn với tỷ lệ 1:1:1, khiến tỷ lệ tối ưu và cách giải thích của nó vẫn còn được tranh luận.

Key figures

• William Bickell
• Michael Rotondo
• John Holcomb
• Kenneth Mattox

Seminal works

• bickell-1994
• rotondo-1993
• holcomb-2015-proppr
• crash2-2010

Frequently asked questions

Tại sao hạ huyết áp cho phép gây tranh cãi thay vì được áp dụng rộng rãi?

Bằng chứng thử nghiệm mạnh nhất là trong chấn thương thân mình xuyên thấu với vận chuyển nhanh; liệu cách tiếp cận tương tự có hữu ích trong chấn thương cùn hoặc khi có chấn thương sọ não hay không vẫn chưa chắc chắn, vì tưới máu quá ít cũng có thể gây hại.

Thử nghiệm PROPPR đã giải quyết được câu hỏi về tỷ lệ truyền máu chưa?

Chưa hoàn toàn. Nó không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong tổng thể giữa 1:1:1 và 1:1:2, nhưng các phát hiện thứ cấp ủng hộ tỷ lệ cân bằng hơn, vì vậy việc giải thích và thực hành vẫn còn khác nhau.