Bệnh đông máu và các chiến lược truyền máu

Chấn thương nặng có thể làm suy yếu khả năng đông máu của cơ thể vào đúng thời điểm cần đông máu nhất. Bệnh đông máu do chấn thương là một rối loạn cầm máu xuất hiện sớm ở nhiều bệnh nhân bị thương nặng, và nó vừa dự đoán nguy cơ tử vong vừa định hình cách thức hồi sức cho họ. Chủ đề này đề cập đến lý do tại sao bệnh đông máu phát triển sau chấn thương và cách các chiến lược truyền máu đã phát triển để điều trị chảy máu như một vấn đề đông máu, chứ không chỉ đơn thuần là một vấn đề về thể tích.

Definition

Bệnh đông máu do chấn thương là một sự suy giảm hình thành và ổn định cục máu đông xuất hiện sớm sau chấn thương lớn; các chiến lược truyền máu cho tình trạng này – hồi sức cầm máu hoặc kiểm soát tổn thương – nhằm mục đích phục hồi khả năng đông máu bằng cách truyền các thành phần máu theo tỷ lệ cân bằng đồng thời hạn chế dịch tinh thể.

Scope

Mục này bao gồm việc nhận biết bệnh đông máu do chấn thương, các nguyên tắc hồi sức kiểm soát tổn thương và cầm máu, tỷ lệ thành phần máu cân bằng, và vai trò của liệu pháp chống tiêu sợi huyết. Nó coi đây là một tài liệu tham khảo về cách thực hành truyền máu trong xuất huyết lớn đã phát triển, chứ không phải là các chỉ định truyền máu cho từng bệnh nhân cụ thể.

Core questions

• Tại sao bệnh đông máu phát triển sớm ở bệnh nhân bị thương nặng?
• Truyền máu theo tỷ lệ cân bằng khác với hồi sức dựa trên thể tích cũ như thế nào?
• Vai trò của liệu pháp chống tiêu sợi huyết trong xuất huyết do chấn thương là gì?
• Việc điều chỉnh bệnh đông máu phù hợp với hồi sức kiểm soát tổn thương như thế nào?

Key concepts

• Bệnh đông máu do chấn thương
• Hồi sức cầm máu
• Hồi sức kiểm soát tổn thương
• Tỷ lệ thành phần máu cân bằng
• Phác đồ truyền máu khối lượng lớn
• Tăng tiêu sợi huyết
• Liệu pháp chống tiêu sợi huyết
• Bộ ba gây tử vong (bệnh đông máu, nhiễm toan, hạ thân nhiệt)

Mechanisms

Bệnh đông máu do chấn thương được thúc đẩy bởi tổn thương mô và giảm tưới máu liên quan đến sốc, điều này kích hoạt nội mô và con đường protein C, tiêu thụ và điều hòa sai lệch các yếu tố đông máu, và thúc đẩy sự phân hủy cục máu đông (tăng tiêu sợi huyết). Sự pha loãng từ một lượng lớn dịch tinh thể, cùng với nhiễm toan và hạ thân nhiệt – cái gọi là bộ ba gây tử vong – làm suy giảm thêm các enzyme đông máu. Bởi vì bệnh đông máu này xuất hiện sớm và dự đoán tỷ lệ tử vong (MacLeod et al., 2003), hồi sức hiện đại điều trị xuất huyết theo hướng cầm máu: thay thế các tỷ lệ hồng cầu, huyết tương và tiểu cầu giống như máu toàn phần, hạn chế dịch tinh thể và sử dụng liệu pháp chống tiêu sợi huyết để chống lại sự phân hủy cục máu đông quá mức.

Clinical relevance

Xuất huyết là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm, có thể phòng ngừa được sau chấn thương, và sự chuyển đổi sang hồi sức cầm máu, cân bằng là một trong những thay đổi quan trọng nhất trong chăm sóc chấn thương. Mục này giải thích lý do đằng sau sự thay đổi đó và mang tính giáo dục; nó không chỉ định tỷ lệ truyền máu, sản phẩm hoặc liều lượng cho bất kỳ bệnh nhân cụ thể nào.

Epidemiology

Xuất huyết không kiểm soát chiếm một phần lớn các trường hợp tử vong có thể sống sót sau chấn thương lớn, với các phân tích chiến trường cho thấy hầu hết các trường hợp tử vong có thể phòng ngừa được đều do chảy máu (Eastridge et al., 2012). Bệnh đông máu xuất hiện ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân bị thương nặng khi nhập viện và làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong (MacLeod et al., 2003).

Evidence & guidelines

MacLeod et al. (2003) đã xác định rằng bệnh đông máu xuất hiện sớm và độc lập dự đoán nguy cơ tử vong, định hình lại nó như một mục tiêu hồi sức chứ không phải là một sản phẩm phụ muộn. Thử nghiệm PROPPR (Holcomb et al., 2015) đã so sánh tỷ lệ thành phần 1:1:1 với 1:1:2 và ủng hộ truyền máu cân bằng, trong khi thử nghiệm CRASH-2 (2010) cho thấy axit tranexamic sớm làm giảm tỷ lệ tử vong do chảy máu trong chấn thương. Hướng dẫn chảy máu do chấn thương của Châu Âu (Spahn et al., 2019) tích hợp những phát hiện này vào một khuôn khổ đồng thuận để quản lý xuất huyết lớn và bệnh đông máu.

History

Cho đến những năm 2000, hồi sức bệnh nhân chấn thương chảy máu chủ yếu dựa vào dịch tinh thể và hồng cầu, với các yếu tố đông máu được thay thế muộn. Việc nhận biết bệnh đông máu do chấn thương sớm, được củng cố bởi kinh nghiệm quân sự ở Iraq và Afghanistan, đã thúc đẩy sự chuyển đổi sang hồi sức kiểm soát tổn thương: truyền thành phần cân bằng, hạn chế dịch tinh thể và liệu pháp chống tiêu sợi huyết sớm, được củng cố bởi các thử nghiệm PROPPR và CRASH-2 cùng các hướng dẫn liên tiếp của Châu Âu.

Debates

Tỷ lệ tối ưu của các thành phần máu trong truyền máu khối lượng lớn là gì?

Thử nghiệm PROPPR không cho thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong giữa tỷ lệ 1:1:1 và 1:1:2 tại các điểm cuối chính của nó nhưng ủng hộ phương pháp 1:1:1 cân bằng về các kết quả thứ cấp như cầm máu và tử vong sớm do chảy máu, để lại tỷ lệ tối ưu chính xác và việc cá nhân hóa nó vẫn đang được thảo luận.

Key figures

• John Holcomb
• Karim Brohi

Seminal works

• macleod-2003
• holcomb-2015
• crash2-2010
• spahn-2019

Frequently asked questions

Bệnh đông máu do chấn thương là gì?

Đây là một sự suy giảm sớm khả năng đông máu của cơ thể phát triển ở nhiều bệnh nhân bị thương nặng, do tổn thương mô, sốc, và sự pha loãng, nhiễm toan, và hạ thân nhiệt đi kèm với chảy máu lớn. Sự hiện diện của nó khi nhập viện dự đoán nguy cơ tử vong cao hơn.

Tại sao truyền máu chấn thương chuyển sang tỷ lệ thành phần cân bằng?

Hồi sức cũ sử dụng một lượng lớn dịch tinh thể và hồng cầu, làm pha loãng các yếu tố đông máu và làm trầm trọng thêm tình trạng chảy máu. Nhận thấy rằng xuất huyết cũng là một vấn đề đông máu, thực hành hiện đại truyền hồng cầu, huyết tương và tiểu cầu theo tỷ lệ cân bằng hơn, giống như máu toàn phần để phục hồi cầm máu, một phương pháp được hỗ trợ bởi các thử nghiệm như PROPPR.