Hồi sức dịch và máu

Hồi sức dịch và máu là quá trình phục hồi thể tích tuần hoàn và khả năng vận chuyển oxy ở bệnh nhân bị mất máu, bằng cách sử dụng dịch truyền tĩnh mạch và các chế phẩm máu. Trong chăm sóc chấn thương hiện đại, trọng tâm đã chuyển từ việc truyền một lượng lớn dịch tinh thể sang việc thay thế sớm, cân bằng các thành phần máu, kết hợp với việc hạn chế nâng huyết áp cho đến khi kiểm soát được chảy máu.

Definition

Hồi sức dịch và máu là việc truyền dịch tĩnh mạch và các chế phẩm máu để phục hồi thể tích tuần hoàn, tưới máu mô và khả năng vận chuyển oxy sau xuất huyết, ngày càng được thực hiện dưới dạng thay thế thành phần máu cân bằng hơn là chỉ dùng dịch tinh thể.

Scope

Chủ đề này bao gồm các khái niệm đằng sau hồi sức chấn thương: sự khác biệt giữa dịch tinh thể và các chế phẩm máu, truyền máu cân bằng (kiểm soát tổn thương), hạ huyết áp cho phép và những tác hại của việc hồi sức quá mức bằng dịch trong. Đây là một cái nhìn tổng quan tham khảo về cách lĩnh vực này lý giải việc thay thế thể tích và không cung cấp thể tích, tỷ lệ cho một bệnh nhân cụ thể, ngưỡng truyền máu hoặc bất kỳ hướng dẫn điều trị cá nhân hóa nào.

Core questions

• Tại sao thực hành đã chuyển từ việc truyền dịch tinh thể khối lượng lớn sang hồi sức bằng chế phẩm máu sớm?
• Cơ sở lý luận cho việc hạn chế phục hồi huyết áp trước khi kiểm soát được xuất huyết là gì?
• Dịch tinh thể và các chế phẩm máu khác nhau như thế nào trong việc phục hồi những gì?

Key concepts

• Dịch tinh thể so với các chế phẩm máu
• Hồi sức kiểm soát tổn thương (cân bằng)
• Hạ huyết áp cho phép
• Truyền máu khối lượng lớn và tỷ lệ thành phần
• Rối loạn đông máu do pha loãng và do hồi sức
• Tác hại của việc hồi sức quá mức bằng dịch tinh thể
• Bộ ba gây tử vong (hạ thân nhiệt, nhiễm toan, rối loạn đông máu)

Mechanisms

Xuất huyết làm giảm cả thể tích nội mạch và khối hồng cầu, làm giảm tưới máu và cung cấp oxy. Dịch tinh thể tạm thời mở rộng thể tích nhưng làm loãng các yếu tố đông máu và hồng cầu, có thể làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn đông máu và phù mô khi được truyền với số lượng lớn. Thay thế máu bằng máu, với tỷ lệ cân bằng giữa hồng cầu, huyết tương và tiểu cầu, phục hồi gần hơn những gì đã mất và hỗ trợ đông máu. Khái niệm hạ huyết áp cho phép phản ánh mối lo ngại rằng việc tăng huyết áp một cách tích cực trước khi kiểm soát được nguồn chảy máu có thể làm phá vỡ cục máu đông đã hình thành và tăng mất máu. Cùng với nhau, những ý tưởng này hình thành nên hồi sức kiểm soát tổn thương, nhằm mục đích phá vỡ chu trình tự tăng cường của chảy máu, pha loãng, nhiễm toan và hạ thân nhiệt.

Clinical relevance

Chiến lược hồi sức là một câu hỏi trung tâm, dựa trên bằng chứng trong chấn thương và chăm sóc tích cực, và việc hiểu các nguyên tắc của nó là cần thiết để đọc các thử nghiệm và hướng dẫn liên quan. Mục này mô tả các nguyên tắc đó ở cấp độ khái niệm và rõ ràng không phải là nguồn cung cấp thể tích dịch, tỷ lệ truyền máu, mục tiêu huyết áp hoặc các quyết định điều trị cá nhân hóa khác.

History

Trong phần lớn thế kỷ XX, sốc xuất huyết được điều trị bằng một lượng lớn dịch tinh thể. Thử nghiệm của Bickell và cộng sự năm 1994 về chấn thương xuyên thấu thân đã đặt câu hỏi về việc truyền dịch tích cực ngay lập tức, và kinh nghiệm quân sự và dân sự tích lũy sau đó đã ủng hộ việc sử dụng sớm các chế phẩm máu cân bằng. Thử nghiệm PROPPR (Holcomb và cộng sự, 2015) đã so sánh tỷ lệ truyền máu trong chấn thương nặng, và các phiên bản liên tiếp của hướng dẫn chảy máu chấn thương châu Âu đã củng cố phương pháp kiểm soát tổn thương.

Debates

Tỷ lệ thành phần máu nào hỗ trợ tốt nhất cho bệnh nhân chấn thương chảy máu?

Các thử nghiệm như PROPPR đã so sánh tỷ lệ 1:1:1 với 1:1:2 giữa huyết tương, tiểu cầu và hồng cầu; sự khác biệt về kết quả tử vong chính không có ý nghĩa thống kê, khiến tỷ lệ tối ưu và việc cá nhân hóa nó vẫn là một câu hỏi đang tiếp tục được tranh luận.

Nên phục hồi huyết áp đến mức nào trước khi kiểm soát được chảy máu?

Hạ huyết áp cho phép nhằm mục đích tránh làm bong cục máu đông, nhưng mức độ thích hợp và các nhóm bệnh nhân mà nó an toàn, đặc biệt là những người bị chấn thương sọ não, vẫn còn đang được tranh luận.

Seminal works

• bickell-1994
• holcomb-2015
• myburgh-2013

Frequently asked questions

Tại sao nên truyền các chế phẩm máu thay vì chỉ truyền dịch tĩnh mạch sau xuất huyết lớn?

Dịch tinh thể phục hồi thể tích nhưng làm loãng hồng cầu và các yếu tố đông máu; thay thế máu bằng các thành phần máu cân bằng phục hồi gần hơn khả năng vận chuyển oxy và khả năng đông máu, điều mà dịch tinh thể khối lượng lớn không làm được.

Hạ huyết áp cho phép là gì?

Đó là chiến lược chấp nhận huyết áp thấp hơn bình thường cho đến khi kiểm soát được nguồn chảy máu, với lý do rằng việc tăng huyết áp một cách tích cực trước đó có thể làm bong cục máu đông và tăng mất máu; việc sử dụng nó được cá nhân hóa và đang được tranh luận.