Kiểm soát xuất huyết và truyền máu khối lượng lớn

Kiểm soát xuất huyết và truyền máu khối lượng lớn liên quan đến việc nhận biết và điều trị tình trạng chảy máu nghiêm trọng sau chấn thương — nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do chấn thương có thể phòng ngừa được. Việc xử trí kết hợp kiểm soát vật lý các nguồn chảy máu với hồi sức kiểm soát tổn thương: truyền máu cân bằng các chế phẩm máu, hạn chế dịch tinh thể, và các biện pháp chống lại chu trình tự tăng cường của rối loạn đông máu, nhiễm toan và hạ thân nhiệt.

Definition

Kiểm soát xuất huyết là việc xác định và cầm máu sau chấn thương, và truyền máu khối lượng lớn là việc thay thế có cấu trúc một lượng lớn máu và các thành phần máu, được thực hiện trong chiến lược hồi sức kiểm soát tổn thương nhằm phục hồi tưới máu đồng thời hạn chế rối loạn đông máu.

Scope

Mục này bao gồm khái niệm sốc xuất huyết, rối loạn đông máu do chấn thương làm phức tạp tình trạng này, hồi sức cân bằng ('kiểm soát tổn thương'), các chiến lược truyền máu khối lượng lớn, và vai trò của liệu pháp chống tiêu sợi huyết được xác định bởi các thử nghiệm lớn. Đây là một tài liệu tham khảo và tổng quan giáo dục về cách tổ chức quản lý chảy máu nghiêm trọng, không phải là hướng dẫn về liều lượng hoặc nguồn hướng dẫn điều trị cá nhân hóa.

Core questions

• Bệnh nhân có bị sốc xuất huyết không và nguồn chảy máu là gì?
• Làm thế nào để kiểm soát chảy máu bằng phương pháp vật lý và khi nào cần kiểm soát bằng phẫu thuật hoặc can thiệp?
• Nên truyền các chế phẩm máu như thế nào để tránh làm trầm trọng thêm rối loạn đông máu?
• Thuốc chống tiêu sợi huyết như axit tranexamic đóng vai trò gì và trong khoảng thời gian nào?

Key concepts

• Sốc xuất huyết
• Rối loạn đông máu do chấn thương
• Bộ ba tử thần (rối loạn đông máu, nhiễm toan, hạ thân nhiệt)
• Hồi sức kiểm soát tổn thương
• Truyền máu cân bằng (1:1:1)
• Phác đồ truyền máu khối lượng lớn
• Hạ huyết áp cho phép
• Liệu pháp chống tiêu sợi huyết (axit tranexamic)

Mechanisms

Mất máu nghiêm trọng làm giảm cung cấp oxy và gây sốc xuất huyết; nếu không được điều chỉnh, nó sẽ gây ra giảm tưới máu mô, nhiễm toan lactic, hạ thân nhiệt và rối loạn đông máu, tất cả cùng nhau làm tăng tốc độ chảy máu — được gọi là bộ ba tử thần. Hồi sức kiểm soát tổn thương đáp ứng bằng cách ưu tiên kiểm soát xuất huyết nhanh chóng, hạn chế dịch trong và truyền hồng cầu, huyết tương và tiểu cầu theo tỷ lệ cân bằng để tái tạo một thứ gần giống với máu toàn phần. Thử nghiệm PROPPR đã kiểm tra truyền máu cân bằng 1:1:1 so với 1:1:2, và thử nghiệm CRASH-2 đã xác định rằng axit tranexamic chống tiêu sợi huyết, được dùng sớm sau chấn thương, làm giảm tử vong do chảy máu. Các hướng dẫn thực hành của Châu Âu và Bắc Mỹ tổng hợp các chiến lược này thành các phương pháp tiếp cận có cấu trúc đối với bệnh nhân chấn thương chảy máu.

Clinical relevance

Xuất huyết nghiêm trọng là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong có thể phòng ngừa được trong những giờ đầu sau chấn thương, và các y tá cấp cứu và chăm sóc đặc biệt đóng vai trò trung tâm trong việc kích hoạt các phác đồ truyền máu khối lượng lớn, quản lý các chế phẩm cân bằng và theo dõi đáp ứng. Hiểu các khái niệm này giúp nhóm phối hợp hồi sức nhanh chóng; nội dung ở đây mang tính giáo dục và không cung cấp liều lượng, điều trị cá nhân hóa hoặc thay thế cho các phác đồ của cơ sở.

Epidemiology

Xuất huyết không kiểm soát chiếm một phần lớn các trường hợp tử vong sớm do chấn thương và phần lớn các trường hợp được đánh giá là có thể phòng ngừa được, đặc biệt trong chấn thương xuyên thấu và chấn thương cùn năng lượng cao. Dữ liệu từ chiến trường và dân sự đều xác định chảy máu là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu, nhạy cảm với thời gian, thúc đẩy các hệ thống cung cấp chế phẩm máu và thuốc chống tiêu sợi huyết sớm.

History

Hồi sức kiểm soát tổn thương xuất hiện từ kinh nghiệm chấn thương quân sự và dân sự vào cuối thế kỷ XX và đầu thế kỷ XXI, chuyển đổi thực hành từ truyền dịch tinh thể khối lượng lớn sang truyền máu cân bằng sớm. Thử nghiệm CRASH-2 (2010) đã đưa liệu pháp chống tiêu sợi huyết vào hồi sức chấn thương dựa trên bằng chứng, và thử nghiệm PROPPR (2015) đã kiểm tra trực tiếp tỷ lệ truyền máu; các hướng dẫn chảy máu do chấn thương của Châu Âu liên tiếp đã củng cố lĩnh vực này.

Debates

Tỷ lệ tối ưu của các chế phẩm máu trong truyền máu khối lượng lớn là gì?

Truyền máu cân bằng gần giống với máu toàn phần được khuyến nghị rộng rãi, nhưng tỷ lệ chính xác — ví dụ 1:1:1 so với 1:1:2 — và mức độ tuân thủ nghiêm ngặt vẫn là vấn đề đang được nghiên cứu, như được phản ánh trong thử nghiệm PROPPR và các hướng dẫn tiếp theo.

Seminal works

• crash2-2010
• holcomb-2015
• spahn-2019

Frequently asked questions

Hồi sức kiểm soát tổn thương là gì?

Đây là một chiến lược hồi sức cho chảy máu nghiêm trọng ưu tiên kiểm soát xuất huyết nhanh chóng, hạn chế truyền dịch trong và thay thế lượng máu mất bằng tỷ lệ cân bằng hồng cầu, huyết tương và tiểu cầu để hạn chế rối loạn đông máu.

Tại sao axit tranexamic lại liên quan đến xuất huyết do chấn thương?

Thử nghiệm CRASH-2 cho thấy axit tranexamic, một loại thuốc chống tiêu sợi huyết được dùng sớm sau chấn thương, làm giảm tử vong do chảy máu ở bệnh nhân chấn thương bị xuất huyết đáng kể, đó là lý do tại sao nó được đưa vào các hướng dẫn hồi sức chấn thương.