Phác đồ truyền máu khối lượng lớn, rối loạn đông máu do chấn thương và hồi sức kiểm soát tổn thương

Truyền máu khối lượng lớn là việc thay thế nhanh chóng một lượng lớn thể tích máu của bệnh nhân trong trường hợp xuất huyết nghiêm trọng, thường gặp nhất là sau chấn thương nặng. Thực hành hiện đại kết hợp các phác đồ truyền máu khối lượng lớn được xác định trước với hồi sức kiểm soát tổn thương, cung cấp huyết tương, tiểu cầu và hồng cầu theo tỷ lệ cân bằng để điều trị rối loạn đông máu đi kèm với chảy máu nghiêm trọng, thay vì chờ đợi cho đến khi rối loạn này phát triển.

Definition

Truyền máu khối lượng lớn và quản lý rối loạn đông máu là phương pháp tiếp cận tích hợp đối với xuất huyết mất máu, kết hợp việc cung cấp các thành phần máu theo phác đồ với tỷ lệ cân bằng, điều chỉnh rối loạn đông máu do chấn thương và hồi sức kiểm soát tổn thương nhằm mục đích phục hồi cầm máu và tưới máu.

Scope

Chủ đề này bao gồm sinh lý bệnh của rối loạn đông máu do chấn thương, lý do cho tỷ lệ thành phần cân bằng (khoảng 1:1:1), cấu trúc của các phác đồ truyền máu khối lượng lớn, các nguyên tắc hồi sức kiểm soát tổn thương và việc sử dụng bổ trợ liệu pháp chống tiêu sợi huyết. Đây là một tài liệu tham khảo về cách tiếp cận xuất huyết mất máu và không phải là một phác đồ hồi sức cho từng trường hợp cụ thể.

Core questions

• Rối loạn đông máu do chấn thương là gì và tại sao nó phát triển sớm trong chảy máu nghiêm trọng?
• Tại sao các thành phần máu được truyền theo tỷ lệ cân bằng trong xuất huyết khối lượng lớn?
• Phác đồ truyền máu khối lượng lớn là gì và hồi sức kiểm soát tổn thương bao gồm những gì?
• Vai trò của liệu pháp chống tiêu sợi huyết trong chảy máu chấn thương nặng là gì?

Key concepts

• Rối loạn đông máu do chấn thương
• Tỷ lệ thành phần cân bằng (1:1:1)
• Phác đồ truyền máu khối lượng lớn
• Hồi sức kiểm soát tổn thương
• Hạ huyết áp cho phép
• Liệu pháp chống tiêu sợi huyết

Mechanisms

Chấn thương nặng và sốc gây ra rối loạn đông máu nội sinh sớm, sau đó tình trạng này trở nên trầm trọng hơn do pha loãng máu, nhiễm toan và hạ thân nhiệt — được gọi là bộ ba tử thần. Hồi sức kiểm soát tổn thương chống lại điều này bằng cách hạn chế dịch tinh thể, truyền huyết tương, tiểu cầu và hồng cầu theo tỷ lệ cân bằng để tái tạo gần giống máu toàn phần, và nhanh chóng kiểm soát nguồn chảy máu. Thử nghiệm PROPPR đã so sánh tỷ lệ 1:1:1 với 1:1:2 và, mặc dù tỷ lệ tử vong ở 24 giờ và 30 ngày không khác biệt đáng kể, nhưng nhiều bệnh nhân trong nhóm tỷ lệ cân bằng đạt được cầm máu và ít tử vong do mất máu hơn, ủng hộ hồi sức cân bằng (holcomb-2015). Liệu pháp chống tiêu sợi huyết bằng axit tranexamic đã làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chấn thương chảy máu trong thử nghiệm CRASH-2, đặc biệt khi được dùng sớm (crash2-2010). Dữ liệu thương vong trong chiến đấu cho thấy hầu hết các trường hợp tử vong có thể sống sót là do xuất huyết đã thúc đẩy mô hình hồi sức này (eastridge-2012).

Clinical relevance

Hiểu biết về rối loạn đông máu do chấn thương và hồi sức cân bằng là cơ sở cho cách các hệ thống chấn thương tổ chức việc cung cấp máu và lý do tồn tại các phác đồ truyền máu khối lượng lớn. Mục này giải thích các khái niệm và bằng chứng; nó không cung cấp tỷ lệ, liều lượng hoặc thời gian điều trị cho từng bệnh nhân, những điều này phụ thuộc vào đánh giá lâm sàng và các phác đồ tại địa phương.

Epidemiology

Xuất huyết là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong có thể phòng ngừa được sau chấn thương, và các phân tích về thương vong trong chiến đấu cho thấy phần lớn các trường hợp tử vong có thể sống sót là do chảy máu, phần lớn từ các nguồn không thể ép được — một phát hiện đã định hình thực hành hồi sức dân sự và quân sự (eastridge-2012).

Evidence & guidelines

Hồi sức thành phần cân bằng được hỗ trợ bởi thử nghiệm PROPPR và được mã hóa trong các hướng dẫn thực hành chấn thương như của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương miền Đông, trong khi axit tranexamic sớm được hỗ trợ bởi CRASH-2 (holcomb-2015, cannon-2017, crash2-2010).

History

Hồi sức kiểm soát tổn thương xuất hiện từ kinh nghiệm quân sự vào đầu thế kỷ XXI, nơi truyền máu thành phần tỷ lệ cao và kiểm soát xuất huyết sớm dường như cải thiện khả năng sống sót. Những quan sát này đã được chuyển thành các phác đồ truyền máu khối lượng lớn dân sự và được thử nghiệm trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, trong khi CRASH-2 đã thiết lập vai trò của thuốc chống tiêu sợi huyết trong chấn thương chảy máu (eastridge-2012, holcomb-2015, crash2-2010).

Debates

Tỷ lệ 1:1:1 nghiêm ngặt có phải là mục tiêu đúng đắn?

Thử nghiệm PROPPR không cho thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong giữa tỷ lệ 1:1:1 và 1:1:2 nói chung, nhưng các kết quả thứ cấp thuận lợi ủng hộ hồi sức cân bằng; tỷ lệ tối ưu chính xác và vai trò của máu toàn phần vẫn còn đang được tranh luận.

Key figures

• John Holcomb

Seminal works

• holcomb-2015
• crash2-2010
• eastridge-2012

Frequently asked questions

Hồi sức kiểm soát tổn thương là gì?

Đây là một phương pháp tiếp cận xuất huyết nghiêm trọng nhằm giảm thiểu dịch tinh thể, truyền huyết tương, tiểu cầu và hồng cầu theo tỷ lệ cân bằng, và ưu tiên kiểm soát nhanh chóng nguồn chảy máu để hạn chế rối loạn đông máu và bộ ba tử thần gồm nhiễm toan, hạ thân nhiệt và rối loạn đông máu.

Tại sao phải truyền huyết tương và tiểu cầu cùng với hồng cầu trong chảy máu khối lượng lớn?

Chỉ thay thế hồng cầu sẽ làm loãng các yếu tố đông máu và tiểu cầu, làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn đông máu; truyền cân bằng cả ba thành phần nhằm mục đích tái tạo gần giống máu toàn phần và hỗ trợ cầm máu.