Tiêm chủng ở người suy giảm miễn dịch và các tình trạng đặc biệt

Việc tiêm chủng cho những người suy giảm miễn dịch và những người có tình trạng đặc biệt phải đối mặt với hai thách thức cùng một lúc: những bệnh nhân này có nguy cơ nhiễm trùng nặng cao hơn, nhưng hệ miễn dịch suy yếu của họ có thể đáp ứng kém với vắc-xin và, trong một số trường hợp, không thể tiêm vắc-xin sống một cách an toàn. Do đó, tình trạng miễn dịch, nguyên nhân và mức độ suy giảm miễn dịch, cũng như thời điểm tiêm chủng so với liệu pháp điều trị trở thành những yếu tố quyết định.

Definition

Tiêm chủng ở người suy giảm miễn dịch và các tình trạng đặc biệt là việc điều chỉnh lịch tiêm chủng cho những người có hệ thống phòng thủ miễn dịch bị suy yếu do bệnh tật hoặc điều trị, cân bằng giữa nguy cơ nhiễm trùng cao của họ với phản ứng vắc-xin giảm sút và những hạn chế trong việc sử dụng vắc-xin sống.

Scope

Chủ đề này bao gồm những đối tượng được coi là suy giảm miễn dịch (bao gồm người nhận cấy ghép, người đang điều trị ức chế miễn dịch, người nhiễm HIV hoặc suy giảm miễn dịch nguyên phát, và bệnh nhân mắc một số bệnh mãn tính), lý do tại sao vắc-xin sống thường được tránh trong trường hợp suy giảm miễn dịch đáng kể, tại sao phản ứng thường bị suy yếu, và nguyên tắc về thời điểm tiêm chủng xung quanh liệu pháp điều trị. Đây là một tổng quan tham khảo và không đưa ra danh sách vắc-xin cụ thể, ngưỡng chống chỉ định hoặc liều lượng.

Core questions

• Tại sao vắc-xin sống thường được tránh trong trường hợp suy giảm miễn dịch đáng kể?
• Tại sao người suy giảm miễn dịch thường đáp ứng kém hơn với vắc-xin?
• Thời điểm tiêm chủng so với liệu pháp ức chế miễn dịch có ý nghĩa như thế nào?
• Làm thế nào việc tiêm chủng cho các thành viên trong gia đình và người tiếp xúc (cocoon) có thể giúp bảo vệ những bệnh nhân này?

Key concepts

• Người suy giảm miễn dịch
• An toàn của vắc-xin sống so với vắc-xin không sống
• Khả năng sinh miễn dịch của vắc-xin bị suy giảm
• Thời điểm so với liệu pháp ức chế miễn dịch
• Tiêm chủng liên quan đến cấy ghép và HIV
• Bảo vệ những người tiếp xúc gần (cocooning)

Mechanisms

Hai cơ chế chi phối. Thứ nhất, vắc-xin sống giảm độc lực dựa vào sự nhân lên hạn chế của một sinh vật đã bị làm yếu; khi sự kiểm soát miễn dịch bị suy giảm nghiêm trọng, sinh vật đó có thể nhân lên không kiểm soát và gây bệnh, đó là lý do tại sao các vắc-xin như vậy thường được tránh trong trường hợp suy giảm miễn dịch đáng kể. Thứ hai, tình trạng suy giảm miễn dịch làm tăng nguy cơ nhiễm trùng cũng làm giảm cường độ và độ bền của phản ứng với vắc-xin không sống, do đó sự bảo vệ có thể không hoàn toàn và có thể cần được hỗ trợ bằng cách chọn thời điểm: tiêm chủng trước khi dự kiến ức chế miễn dịch, hoặc trong thời gian chức năng miễn dịch tương đối được bảo tồn, có xu hướng mang lại phản ứng tốt hơn. Bảo vệ những người tiếp xúc gần thông qua việc tiêm chủng của chính họ làm giảm khả năng các thành viên trong gia đình truyền nhiễm bệnh cho người dễ bị tổn thương. Sự phát triển của các lựa chọn không sống, chẳng hạn như vắc-xin zoster tiểu đơn vị có tá dược, đã mở rộng các lựa chọn cho những bệnh nhân này.

Clinical relevance

Việc biết rằng tình trạng miễn dịch chi phối cả sự an toàn và phản ứng của vắc-xin giải thích tại sao bệnh nhân suy giảm miễn dịch cần các kế hoạch tiêm chủng cá nhân hóa, thường được hướng dẫn bởi chuyên gia và tại sao các chống chỉ định khác với những người khỏe mạnh. Mục này trình bày các nguyên tắc và bằng chứng để tham khảo và giáo dục; các quyết định về loại vắc-xin nào, khi nào và cho ai được đưa ra theo các hướng dẫn hiện hành và đánh giá lâm sàng của chuyên gia.

Epidemiology

Các quần thể suy giảm miễn dịch, bao gồm số lượng ngày càng tăng của người nhận cấy ghép và những người đang điều trị bằng thuốc sinh học hoặc các liệu pháp ức chế miễn dịch khác, có tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng và tái phát có thể phòng ngừa bằng vắc-xin cao hơn, chẳng hạn như herpes zoster, bệnh phế cầu và cúm. Gánh nặng này là động lực cho các hướng dẫn chuyên biệt, nổi bật nhất là hướng dẫn thực hành lâm sàng của IDSA về tiêm chủng cho người suy giảm miễn dịch.

History

Khi y học ức chế miễn dịch và cấy ghép phát triển, nhu cầu về hướng dẫn có hệ thống về tiêm chủng cho những bệnh nhân này ngày càng tăng, đỉnh điểm là các tổng hợp chuyên biệt như hướng dẫn IDSA năm 2013. Sự xuất hiện của các vắc-xin không sống hiệu quả, bao gồm vắc-xin tiểu đơn vị herpes zoster có tá dược, đã mở rộng các lựa chọn tiêm chủng có sẵn cho những người suy giảm miễn dịch không thể tiêm vắc-xin sống.

Debates

Xác định ngưỡng suy giảm miễn dịch mà tại đó vắc-xin sống trở nên không an toàn

Suy giảm miễn dịch bao gồm một phổ rộng, và ranh giới giữa thận trọng và chống chỉ định đối với vắc-xin sống phụ thuộc vào tác nhân, liều lượng và bệnh, vẫn là vấn đề cần đánh giá và bằng chứng đang phát triển.

Thời điểm tiêm chủng tốt nhất xung quanh liệu pháp ức chế miễn dịch

Tiêm chủng trước khi điều trị thường mang lại phản ứng mạnh hơn, nhưng tính cấp bách của bệnh thường buộc phải tiêm chủng trong quá trình điều trị, và trình tự tối ưu là một lĩnh vực nghiên cứu tích cực.

Key figures

• Lorry Rubin
• Per Ljungman
• Jay Fishman

Seminal works

• rubin-2013
• fishman-2017

Frequently asked questions

Tại sao một số người suy giảm miễn dịch không thể tiêm vắc-xin sống?

Vắc-xin sống chứa các sinh vật đã bị làm yếu nhưng vẫn nhân lên; nếu hệ miễn dịch quá suy yếu để kiểm soát chúng, sinh vật trong vắc-xin có thể tự gây bệnh, vì vậy vắc-xin sống thường được tránh trong trường hợp suy giảm miễn dịch đáng kể.

Việc tiêm chủng cho các thành viên trong gia đình có giúp bảo vệ bệnh nhân suy giảm miễn dịch không?

Có; việc tiêm chủng cho những người tiếp xúc gần (đôi khi được gọi là cocooning) làm giảm khả năng các thành viên trong gia đình mắc và truyền nhiễm bệnh cho người dễ bị tổn thương, những người có thể đáp ứng kém với vắc-xin của chính họ.