Sốc xuất huyết và hồi sức tiền viện

Sốc xuất huyết là tình trạng tưới máu mô không đủ do mất máu nghiêm trọng sau chấn thương. Trong môi trường tiền viện, sốc xuất huyết được nhận biết sớm từ cơ chế chấn thương và các dấu hiệu tưới máu kém, và mục tiêu chính là kiểm soát chảy máu và hỗ trợ tuần hoàn trong khi vận chuyển bệnh nhân đến cơ sở phẫu thuật và truyền máu điều trị dứt điểm.

Definition

Sốc xuất huyết là tình trạng suy tuần hoàn do mất thể tích máu nội mạch, trong đó việc cung cấp oxy trở nên không đủ cho nhu cầu của mô; hồi sức tiền viện là nỗ lực tại hiện trường nhằm hạn chế mất máu thêm và hỗ trợ tưới máu cho đến khi kiểm soát chảy máu dứt điểm.

Scope

Mục này trình bày cách mất máu gây sốc, cách nhận biết sốc xuất huyết tại hiện trường và các nguyên tắc đằng sau các chiến lược hồi sức tiền viện đã phát triển trong những thập kỷ gần đây, bao gồm kiểm soát chảy máu, sử dụng dịch hạn chế và sử dụng sớm các tác nhân và chế phẩm máu đã được nghiên cứu trong các thử nghiệm chấn thương. Đây là một tổng quan tham khảo về các khái niệm và bằng chứng, không phải là một phác đồ điều trị và không phải là nguồn hướng dẫn liều lượng.

Core questions

• Làm thế nào để nhận biết sốc xuất huyết trước khi có dữ liệu xét nghiệm?
• Làm thế nào để hỗ trợ tuần hoàn mà không làm trầm trọng thêm tình trạng chảy máu trước khi kiểm soát dứt điểm?
• Những can thiệp nào được bắt đầu tại hiện trường giúp cải thiện tỷ lệ sống sót sau xuất huyết lớn?

Key concepts

• Giảm tưới máu mô do mất thể tích
• Sốc bù trừ so với sốc mất bù
• Kiểm soát xuất huyết là ưu tiên hàng đầu so với bù thể tích
• Hồi sức kiểm soát tổn thương
• Rối loạn đông máu do chấn thương
• Hồi sức bằng chế phẩm máu cân bằng
• Liệu pháp chống tiêu sợi huyết
• Chiến lược truyền dịch cho phép (hạn chế)

Mechanisms

Mất máu cấp tính làm giảm hồi lưu tĩnh mạch và cung lượng tim; cơ thể bù đắp bằng cách tăng nhịp tim và co mạch, do đó huyết áp có thể được duy trì cho đến khi mất máu nhiều, sau đó tưới máu thất bại và nợ oxy mô tích tụ. Chấn thương nặng cũng có thể gây ra rối loạn đông máu sớm làm trầm trọng thêm tình trạng chảy máu. Do đó, chiến lược tiền viện ưu tiên ngừng nguồn chảy máu và hỗ trợ tưới máu một cách có kiểm soát; các thử nghiệm lớn đã xem xét các can thiệp cụ thể tại hiện trường, bao gồm thuốc chống tiêu sợi huyết tranexamic acid được dùng sớm sau chấn thương và việc sử dụng huyết tương tiền viện trong quá trình vận chuyển cho những bệnh nhân có nguy cơ sốc xuất huyết (Shakur, 2010; Sperry, 2018; Kauvar, 2006).

Clinical relevance

Việc nhận biết sốc xuất huyết và hiểu được lý do đằng sau các chiến lược hồi sức hiện đại giúp người đọc giải thích tại sao việc chăm sóc tại hiện trường nhấn mạnh kiểm soát chảy máu và hỗ trợ tuần hoàn có kiểm soát. Mục này mô tả các cơ chế và bằng chứng ở cấp độ tham khảo; nó không cung cấp các mục tiêu dịch, liều lượng thuốc hoặc các quyết định điều trị cá nhân hóa, những điều này đòi hỏi các phác đồ đã được xác nhận, đào tạo và chỉ đạo y tế.

Epidemiology

Xuất huyết là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong có thể phòng ngừa được sau chấn thương ở cả môi trường dân sự và quân sự, chiếm một phần lớn tỷ lệ tử vong sớm do chấn thương, đó là lý do tại sao các hệ thống tại hiện trường được tổ chức xoay quanh việc nhận biết và kiểm soát sớm (Eastridge, 2012; Kauvar, 2006).

History

Hồi sức chấn thương đã thay đổi trong những thập kỷ gần đây từ truyền dịch tinh thể thể tích lớn sang hồi sức kiểm soát tổn thương, nhấn mạnh kiểm soát chảy máu sớm, sử dụng cân bằng các chế phẩm máu và hạn chế truyền dịch trong suốt. Các thử nghiệm mang tính bước ngoặt đã mang lại bằng chứng chất lượng cao hơn cho các biện pháp cụ thể tại hiện trường, bao gồm thử nghiệm CRASH-2 về tranexamic acid và các thử nghiệm huyết tương tiền viện trong quá trình vận chuyển (Shakur, 2010; Sperry, 2018).

Debates

Vai trò của tắc động mạch chủ nội mạch trong kiểm soát xuất huyết

Tắc động mạch chủ bằng bóng nội mạch hồi sức đã được đề xuất như một biện pháp tạm thời cho xuất huyết thân không thể ép được, nhưng vị trí, lợi ích và các trường hợp nên sử dụng vẫn đang được nghiên cứu và tranh luận tích cực.

Seminal works

• kauvar-2006
• shakur-2010
• sperry-2018

Frequently asked questions

Tại sao kiểm soát chảy máu được ưu tiên hơn việc truyền dịch trong sốc xuất huyết?

Việc bù thể tích mà không ngừng nguồn chảy máu có thể làm tăng huyết áp đủ để làm bong các cục máu đông sớm và làm loãng các yếu tố đông máu, vì vậy chiến lược tại hiện trường nhấn mạnh việc kiểm soát chảy máu trước và hỗ trợ tuần hoàn một cách có kiểm soát cho đến khi có sự chăm sóc dứt điểm.

Hồi sức kiểm soát tổn thương là gì?

Đây là một phương pháp kết hợp kiểm soát chảy máu sớm, truyền máu cân bằng các chế phẩm máu và hạn chế sử dụng dịch trong suốt, nhằm mục đích hạn chế rối loạn đông máu và pha loãng làm trầm trọng thêm tình trạng chảy máu sau chấn thương lớn.