Tương tác và không tương thích của thuốc

Tương tác và không tương thích của thuốc đề cập đến cách một loại thuốc có thể làm thay đổi tác dụng hoặc độ an toàn của một loại thuốc khác, hoặc không tương thích về mặt vật lý với nó, khi được dùng cùng nhau. Bởi vì bệnh nhân – đặc biệt là những người mắc nhiều bệnh lý – thường dùng nhiều loại thuốc cùng lúc, việc nhận biết cách các tác nhân này ảnh hưởng lẫn nhau là rất quan trọng để lựa chọn và kết hợp thuốc một cách an toàn.

Definition

Tương tác thuốc là sự thay đổi trong tác dụng hoặc sự phân bố của một loại thuốc do một loại thuốc khác, thức ăn hoặc tình trạng bệnh gây ra; không tương thích là một phản ứng lý hóa – chẳng hạn như kết tủa hoặc phân hủy – xảy ra khi các thuốc được kết hợp bên ngoài cơ thể, ví dụ trong cùng một dung dịch truyền.

Scope

Chủ đề này bao gồm các tương tác dược động học làm thay đổi nồng độ thuốc, các tương tác dược lực học làm thay đổi tác dụng của thuốc, các tương tác thuốc-bệnh trong đó một tình trạng bệnh lý làm cho thuốc trở nên nguy hiểm, và các không tương thích lý hóa xảy ra khi các thuốc được trộn lẫn hoặc dùng đồng thời. Đây là một chủ đề tham khảo giải thích các cơ chế và ý nghĩa của các tương tác và không cung cấp hướng dẫn quản lý cho bất kỳ bệnh nhân nào.

Core questions

• Một loại thuốc làm thay đổi nồng độ của loại thuốc khác như thế nào (tương tác dược động học)?
• Các loại thuốc kết hợp với nhau để khuếch đại hoặc đối kháng tác dụng của nhau như thế nào (tương tác dược lực học)?
• Khi nào một bệnh lý làm cho một loại thuốc phù hợp trở nên nguy hiểm (tương tác thuốc-bệnh)?
• Không tương thích là gì, và chúng khác với tương tác dược lý như thế nào?
• Làm thế nào để phân biệt các tương tác quan trọng về mặt lâm sàng với nhiều tương tác không đáng kể?

Key concepts

• Tương tác dược động học
• Cảm ứng và ức chế enzyme
• Tương tác qua trung gian chất vận chuyển
• Tương tác dược lực học (cộng gộp, hiệp đồng, đối kháng)
• Tương tác thuốc-bệnh
• Không tương thích lý hóa
• Ý nghĩa lâm sàng và phân tầng rủi ro

Mechanisms

Các tương tác hoạt động thông qua một số con đường riêng biệt. Tương tác dược động học làm thay đổi lượng thuốc đến vị trí tác dụng: một loại thuốc có thể gây cảm ứng hoặc ức chế các enzyme chuyển hóa – đáng chú ý là cytochrome P450 – hoặc các chất vận chuyển xử lý một loại thuốc khác, làm tăng hoặc giảm nồng độ của nó. Tương tác dược lực học xảy ra khi các thuốc tác động lên cùng một hệ thống hoặc các hệ thống liên quan, tạo ra các tác dụng cộng gộp, hiệp đồng hoặc đối kháng mà không nhất thiết phải thay đổi nồng độ; hội chứng serotonin do kết hợp các tác nhân serotonergic là một ví dụ. Tương tác thuốc-bệnh phát sinh khi một tình trạng bệnh lý đồng thời biến một loại thuốc thường được chấp nhận thành một mối nguy hiểm. Các không tương thích khác nhau về bản chất: chúng là các phản ứng vật lý hoặc hóa học – kết tủa, bất hoạt, phân hủy – xảy ra khi các thuốc được trộn lẫn trước khi đến bệnh nhân, chẳng hạn như trong một đường truyền tĩnh mạch chung, và liên quan đến công thức bào chế hơn là sinh lý học.

Clinical relevance

Dự đoán các tương tác và không tương thích là một phần không thể thiếu trong việc lựa chọn, kết hợp và chuẩn bị thuốc, và là một chức năng an toàn cốt lõi của dược lâm sàng. Là một chủ đề tham khảo, mục này giải thích các cơ chế và ý nghĩa lâm sàng của các tương tác; nó mô tả cách các tương tác được lý giải và không phải là nguồn cung cấp lời khuyên về quản lý, thay thế hoặc liều lượng cho bất kỳ cá nhân nào.

Epidemiology

Các tương tác tiềm ẩn rất phổ biến ở những bệnh nhân dùng nhiều loại thuốc, nhưng chỉ một số ít là quan trọng về mặt lâm sàng; tác hại từ các tương tác góp phần vào gánh nặng rộng lớn hơn của các phản ứng có hại của thuốc, chiếm một tỷ lệ đáng kể các ca nhập viện. Thách thức là phân biệt những tương tác có ý nghĩa lâm sàng với những tương tác không đáng kể, một nhiệm vụ phức tạp khi bệnh nhân có nhiều tình trạng bệnh lý mà các hướng dẫn của mỗi bệnh lý đều khuyến nghị các loại thuốc có tương tác.

Evidence & guidelines

Kiểm tra có hệ thống các hướng dẫn lâm sàng quốc gia cho thấy các khuyến nghị cho các bệnh đơn lẻ thường liên quan đến các loại thuốc tương tác với các loại thuốc khác thường được kê đơn đồng thời hoặc với các tình trạng bệnh đồng mắc, cho thấy một khoảng cách giữa hướng dẫn cho bệnh đơn lẻ và thực tế đa bệnh lý. Kiến thức về tương tác được tổng hợp trong các tài liệu tham khảo và hệ thống hỗ trợ quyết định hơn là trong một hướng dẫn duy nhất.

History

Khi số lượng thuốc có sẵn và tỷ lệ điều trị đa thuốc tăng lên trong suốt thế kỷ XX, các tương tác thuốc trở thành một mối nguy hiểm được công nhận và được phân loại một cách có hệ thống. Việc làm sáng tỏ quá trình chuyển hóa cytochrome P450 và các hệ thống vận chuyển đã cung cấp cơ sở cơ chế cho nhiều tương tác dược động học, trong khi sự chú ý đến đa bệnh lý sau này đã làm nổi bật các tương tác thuốc-bệnh và giới hạn của các hướng dẫn cho bệnh đơn lẻ.

Debates

Hướng dẫn cho bệnh đơn lẻ so với đa bệnh lý

Các hướng dẫn lâm sàng chủ yếu được viết cho các tình trạng bệnh đơn lẻ, nhưng nhiều bệnh nhân lại mắc nhiều bệnh; phân tích có hệ thống cho thấy điều này thường xuyên tạo ra các tương tác thuốc-thuốc và thuốc-bệnh tiềm ẩn, đặt ra câu hỏi về cách các hướng dẫn nên tính đến bệnh đồng mắc và việc kê đơn đồng thời.

Seminal works

• wilkinson-2005
• dumbreck-2015

Frequently asked questions

Tương tác khác với không tương thích như thế nào?

Tương tác là một tác dụng dược lý của một loại thuốc lên tác dụng hoặc sự phân bố của loại thuốc khác bên trong cơ thể; không tương thích là một phản ứng vật lý hoặc hóa học xảy ra khi các thuốc được trộn lẫn bên ngoài cơ thể, chẳng hạn như kết tủa trong một đường truyền chung.

Tất cả các tương tác thuốc đều nguy hiểm phải không?

Không. Nhiều tương tác tiềm ẩn có rất ít hoặc không có hậu quả lâm sàng; chỉ một phần nhỏ làm thay đổi đáng kể tác dụng hoặc độ an toàn. Một nhiệm vụ trọng tâm là phân biệt các tương tác quan trọng về mặt lâm sàng với nhiều tương tác không đáng kể.