Liệu pháp định hướng mục tiêu sớm và Huyết động học

Liệu pháp định hướng mục tiêu sớm (EGDT) là một khái niệm cho rằng, trong những giờ đầu của sốc tuần hoàn, việc hồi sức nên được định hướng theo các mục tiêu sinh lý rõ ràng – các chỉ số tưới máu như huyết áp, độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactat – thay vì chỉ điều trị theo cảm tính. Khái niệm này đã định hình lại cách quản lý sốc và sau đó trở thành chủ đề của một loạt các thử nghiệm xác nhận mang tính bước ngoặt, giúp tinh chỉnh những phần nào của nó thực sự quan trọng.

Definition

Liệu pháp định hướng mục tiêu sớm là một phương pháp tiếp cận dựa trên phác đồ để hồi sức ban đầu cho sốc, trong đó dịch truyền, thuốc vận mạch và các can thiệp khác được điều chỉnh theo các mục tiêu huyết động và tưới máu được xác định trước trong những giờ đầu tiên chăm sóc.

Scope

Chủ đề này bao gồm cơ sở lý luận cho việc hồi sức theo phác đồ, định hướng mục tiêu, các biến số huyết động được sử dụng để đánh giá tưới máu, và cách kết quả EGDT ban đầu từ một trung tâm duy nhất đã được kiểm tra lại bởi ba thử nghiệm đa trung tâm lớn. Nó coi EGDT là một cột mốc phương pháp luận và lịch sử trong hồi sức cấp cứu, chứ không phải là một tập hợp các chỉ định tại giường bệnh.

Core questions

• Những mục tiêu sinh lý nào xác định hồi sức đầy đủ trong sốc sớm?
• Chăm sóc định hướng mục tiêu theo phác đồ có cải thiện kết quả so với chăm sóc thông thường có kỹ năng không?
• Những yếu tố nào của gói EGDT ban đầu giải thích cho lợi ích sớm của nó?
• Làm thế nào để theo dõi tưới máu và sự đầy đủ của hồi sức tại giường bệnh?

Key concepts

• Hồi sức định hướng mục tiêu
• Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2)
• Lactat và độ thanh thải lactat
• Mục tiêu huyết áp động mạch trung bình
• Đáp ứng dịch
• Cân bằng cung cấp và tiêu thụ oxy
• Chăm sóc theo phác đồ so với chăm sóc thông thường

Mechanisms

Sốc là một trạng thái trong đó việc cung cấp oxy không đáp ứng được nhu cầu của mô, dẫn đến chuyển hóa kỵ khí, tăng lactat và cuối cùng là suy tạng. Hồi sức định hướng mục tiêu cố gắng khôi phục sự cân bằng cung-cầu bằng cách tối ưu hóa tuần tự tiền tải bằng dịch truyền, áp lực tưới máu bằng thuốc vận mạch và khả năng vận chuyển oxy, sử dụng các chỉ số thay thế có thể đo lường được như áp lực tĩnh mạch trung tâm, huyết áp động mạch trung bình, độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactat để đánh giá liệu tuần hoàn có bắt kịp với nhu cầu chuyển hóa hay không (Rivers et al., 2001).

Clinical relevance

Hồi sức định hướng mục tiêu đã đưa hồi sức cấp cứu hướng tới các điểm cuối có thể đo lường được và điều trị sốc sớm, tích cực, và cuộc tranh luận mà nó gây ra đã làm rõ rằng việc nhận biết kịp thời, truyền dịch sớm và kháng sinh kịp thời – chứ không phải toàn bộ phác đồ xâm lấn – mang lại phần lớn lợi ích. Mục này mô tả cách hiểu biết đó đã phát triển và không phải là một chỉ dẫn để quản lý bất kỳ bệnh nhân cụ thể nào.

Evidence & guidelines

Rivers et al. (2001) đã báo cáo giảm đáng kể tỷ lệ tử vong với phác đồ EGDT sáu giờ tại một trung tâm duy nhất. Một thập kỷ sau, ba thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm – ProCESS (2014), ARISE (2014) và ProMISe (Mouncey et al., 2015) – không tìm thấy lợi thế về tỷ lệ tử vong cho phác đồ đầy đủ so với chăm sóc thông thường hiện đại, trong đó việc nhận biết sớm, truyền dịch và kháng sinh đã trở thành thường quy. Hướng dẫn của Chiến dịch Sống sót sau Nhiễm trùng huyết (Surviving Sepsis Campaign) (Evans et al., 2021) phản ánh sự phát triển này, duy trì hồi sức sớm và đánh giá tưới máu trong khi loại bỏ các mục tiêu bắt buộc cố định như mục tiêu ScvO2 yêu cầu.

History

Phác đồ này được Emanuel Rivers và các đồng nghiệp giới thiệu vào năm 2001 và nhanh chóng trở nên có ảnh hưởng trong chăm sóc nhiễm trùng huyết. Vị trí trung tâm của nó đã được kiểm tra bởi các thử nghiệm ProCESS, ARISE và ProMISe từ năm 2014 đến 2015, với kết quả âm tính đồng nhất đã điều chỉnh lại các hướng dẫn theo các yếu tố hồi sức sớm, đơn giản hơn trong khi từ bỏ các thành phần xâm lấn hơn.

Debates

Liệu phác đồ EGDT đầy đủ có mang lại lợi ích bổ sung so với chăm sóc thông thường tốt không?

Ba thử nghiệm đa trung tâm không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa EGDT theo phác đồ và chăm sóc thông thường hiện đại, cho thấy rằng lợi ích ban đầu phản ánh việc nhận biết sớm, truyền dịch và kháng sinh chứ không phải việc theo dõi xâm lấn và các mục tiêu cố định của gói đầy đủ.

Key figures

• Emanuel Rivers

Seminal works

• rivers-2001
• process-2014
• arise-2014
• mouncey-2015

Frequently asked questions

Ý nghĩa của 'định hướng mục tiêu' trong hồi sức là gì?

Nó có nghĩa là định hướng điều trị theo các mục tiêu sinh lý rõ ràng, có thể đo lường được – chẳng hạn như áp lực tưới máu hoặc một chỉ dấu oxy hóa mô – và điều chỉnh các can thiệp cho đến khi đạt được các mục tiêu đó, thay vì chỉ dựa vào cảm nhận lâm sàng.

Nếu các thử nghiệm sau này cho kết quả âm tính, tại sao EGDT vẫn còn quan trọng?

Các thử nghiệm tiếp theo cho thấy rằng phác đồ xâm lấn đầy đủ ít bổ sung thêm so với chăm sóc thông thường tốt, nhưng chúng làm được điều đó vì các yếu tố sớm, đơn giản – nhận biết kịp thời, truyền dịch sớm và kháng sinh kịp thời – đã được đưa vào thực hành thường quy. Đóng góp lâu dài của EGDT là biến hồi sức sớm, có nhận thức mục tiêu thành tiêu chuẩn.