Rối loạn đông máu trong bệnh nặng

Rối loạn đông máu trong bệnh nặng là sự xáo trộn của quá trình cầm máu đi kèm với các tình trạng viêm nhiễm nghiêm trọng như nhiễm trùng huyết và chấn thương nặng. Viêm và đông máu có mối liên hệ chặt chẽ, do đó, phản ứng của vật chủ bị rối loạn có thể đồng thời thúc đẩy huyết khối vi mạch và, thông qua việc tiêu thụ các yếu tố đông máu và tiểu cầu, gây ra xu hướng chảy máu — đỉnh điểm ở một số bệnh nhân là đông máu nội mạch rải rác.

Definition

Rối loạn đông máu trong bệnh nặng biểu thị sự rối loạn mắc phải của hệ thống cầm máu do viêm toàn thân và tổn thương nội mô, đặc trưng bởi sự hoạt hóa đông máu, suy giảm các con đường chống đông máu và tiêu sợi huyết, và tiêu thụ tiểu cầu và các yếu tố đông máu, trải dài từ hoạt hóa bù trừ đến đông máu nội mạch rải rác rõ ràng.

Scope

Mục này mô tả sự tương tác hai chiều giữa viêm và đông máu, khái niệm huyết khối miễn dịch, và phổ từ rối loạn đông máu do nhiễm trùng huyết đến đông máu nội mạch rải rác. Đây là tài liệu tham khảo về sinh lý bệnh và không đưa ra hướng dẫn chống đông máu, truyền máu hoặc các hướng dẫn điều trị khác cho từng bệnh nhân.

Core questions

• Viêm và đông máu liên kết cơ học như thế nào trong bệnh nặng?
• Huyết khối miễn dịch là gì và làm thế nào nó trở nên có hại?
• Làm thế nào cùng một quá trình lại tạo ra cả huyết khối vi mạch và chảy máu?
• Điều gì phân biệt rối loạn đông máu bù trừ với đông máu nội mạch rải rác?

Key concepts

• Tương tác chéo giữa viêm và đông máu
• Huyết khối miễn dịch
• Hoạt hóa do yếu tố mô
• Suy giảm các con đường chống đông máu
• Ức chế tiêu sợi huyết
• Tiêu thụ tiểu cầu và các yếu tố đông máu
• Đông máu nội mạch rải rác (DIC)

Mechanisms

Viêm toàn thân và tổn thương nội mô làm lộ ra và gây ra yếu tố mô, kích hoạt chuỗi đông máu, trong khi các hệ thống chống đông máu tự nhiên và tiêu sợi huyết đồng thời bị suy giảm. Sự hình thành thrombin và hoạt hóa tiểu cầu thúc đẩy sự lắng đọng fibrin trong lòng mạch. Là một nhánh được bảo tồn trong quá trình tiến hóa của miễn dịch bẩm sinh, huyết khối miễn dịch này có thể giúp ngăn chặn mầm bệnh, nhưng khi bị rối loạn, nó tạo ra huyết khối vi mạch lan rộng góp phần gây rối loạn chức năng cơ quan. Sự hoạt hóa liên tục tiêu thụ tiểu cầu và các yếu tố đông máu, do đó cùng một rối loạn gây ra huyết khối cũng có thể tạo ra xu hướng chảy máu do tiêu thụ; giai đoạn nặng, mất bù của phổ này là đông máu nội mạch rải rác (Levi & Ten Cate, 2007; Engelmann & Massberg, 2013; Gando et al., 2016).

Clinical relevance

Rối loạn đông máu liên kết các phản ứng viêm toàn thân và nội mô của bệnh nặng với huyết khối vi mạch và rối loạn chức năng cơ quan, và đây là một phần lý do tại sao nhiễm trùng huyết và chấn thương nặng có tỷ lệ tử vong cao. Mục này giải thích sinh học cơ bản và khái niệm đông máu nội mạch rải rác để định hướng; nó mang tính mô tả và không cung cấp liều lượng thuốc chống đông máu, ngưỡng truyền máu hoặc lời khuyên quản lý cá nhân hóa.

History

Sự hiểu biết về rối loạn cầm máu trong bệnh nặng đã phát triển từ việc mô tả đông máu nội mạch rải rác như một hội chứng tiêu thụ sang một cái nhìn tích hợp về viêm và đông máu như một hệ thống liên kết. Các đánh giá của Levi và cộng sự đã thiết lập khái niệm lâm sàng về đông máu nội mạch rải rác, và việc Engelmann và Massberg vào năm 2013 định hình huyết khối như một yếu tố gây ra miễn dịch bẩm sinh đã giới thiệu huyết khối miễn dịch, định hình lại rối loạn đông máu như một phần của phản ứng bảo vệ vật chủ trở nên gây hại khi bị rối loạn.

Debates

Có nên điều chỉnh rối loạn đông máu trong bệnh nặng bằng dược lý không?

Vì đông máu hoạt hóa góp phần gây rối loạn chức năng cơ quan, các chiến lược điều hòa nó đã được khám phá, nhưng bằng chứng về các can thiệp chống đông máu hoặc cầm máu trong rối loạn đông máu liên quan đến nhiễm trùng huyết còn hỗn hợp và gây tranh cãi; dự phòng huyết khối ở bệnh nhân nặng có cơ sở bằng chứng mạnh mẽ hơn trong việc ngăn ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch so với các chiến lược chống đông máu điều chỉnh bệnh cho chính rối loạn đông máu.

Key figures

• Marcel Levi
• Bernd Engelmann
• Steffen Massberg
• Satoshi Gando

Seminal works

• levi-2007
• engelmann-2013
• gando-2016

Frequently asked questions

Huyết khối miễn dịch là gì?

Huyết khối miễn dịch là khái niệm cho rằng sự hình thành cục máu đông là một phần của phản ứng miễn dịch bẩm sinh, giúp ngăn chặn mầm bệnh trong lòng mạch máu; khi quá trình này bị rối loạn trong bệnh nặng, nó góp phần gây ra huyết khối vi mạch có hại và rối loạn chức năng cơ quan.

Tại sao bệnh nhân nặng vừa có thể đông máu vừa có thể chảy máu?

Đông máu bị rối loạn thúc đẩy huyết khối nội mạch đồng thời tiêu thụ tiểu cầu và các yếu tố đông máu và làm suy giảm sự thay thế của chúng, do đó cùng một rối loạn có thể tạo ra cục máu đông vi mạch và, đồng thời, xu hướng chảy máu — rõ rệt nhất trong đông máu nội mạch rải rác.