Chảy máu trong thai kỳ

Chảy máu trong thai kỳ bao gồm nhiều tình trạng khác nhau được xác định bởi thời điểm và vị trí mất máu. Chảy máu sớm trong thai kỳ, xuất huyết trước sinh do các nguyên nhân như nhau tiền đạo và nhau bong non, và xuất huyết sau sinh đều có cơ chế và rủi ro riêng biệt. Xuất huyết sản khoa là một trong những nguyên nhân trực tiếp hàng đầu gây tử vong mẹ trên toàn thế giới.

Definition

Chảy máu trong thai kỳ đề cập đến xuất huyết xảy ra trong giai đoạn trước sinh, trong khi sinh hoặc sau sinh; xuất huyết sau sinh thường được định nghĩa là mất máu đáng kể trên lâm sàng sau khi sinh, và xuất huyết trước sinh là chảy máu từ đường sinh dục sau một thời điểm xác định trong thai kỳ và trước khi sinh.

Scope

Mục này phân loại các biến chứng chảy máu chính trong thai kỳ theo thời điểm (sớm trong thai kỳ, trước sinh và sau sinh) và theo cơ chế (bất thường vị trí nhau thai, nhau bong, đờ tử cung, chấn thương và rối loạn đông máu). Mục này đặt xuất huyết sản khoa trong bối cảnh tử vong mẹ toàn cầu và phác thảo lý do tại sao mất máu là trọng tâm của việc giám sát thai sản. Đây là một tài liệu tham khảo và tổng quan giáo dục, không cung cấp các phác đồ quản lý, ngưỡng truyền máu hoặc bất kỳ hướng dẫn lâm sàng cá nhân hóa nào.

Core questions

• Chảy máu trong thai kỳ được phân loại như thế nào theo thời điểm và nguyên nhân?
• Các nguyên nhân chính gây xuất huyết trước sinh và sau sinh là gì?
• Tại sao đờ tử cung là nguyên nhân phổ biến nhất gây xuất huyết sau sinh?
• Đóng góp của xuất huyết sản khoa vào tỷ lệ tử vong mẹ lớn đến mức nào?

Key concepts

• Xuất huyết trước sinh
• Xuất huyết sau sinh
• Nhau tiền đạo
• Nhau bong non
• Đờ tử cung
• Bốn chữ T (trương lực, chấn thương, mô, thrombin)
• Sót mô nhau thai
• Rối loạn đông máu

Mechanisms

Chảy máu trong thai kỳ phản ánh sự thất bại của các cơ chế thường giữ cho tuần hoàn tử cung-nhau thai được kiểm soát. Trước sinh, xuất huyết thường phát sinh từ nhau tiền đạo (nhau thai bám vào hoặc gần cổ tử cung) hoặc nhau bong non (nhau thai bong sớm khỏi vị trí bình thường). Sau sinh, cơ chế chủ yếu là đờ tử cung, sự thất bại của tử cung trong việc co bóp và chèn ép các động mạch xoắn ốc sau khi nhau thai bong; các nguyên nhân phổ biến được tóm tắt là bốn chữ T: trương lực (đờ tử cung), chấn thương (rách đường sinh dục), mô (sót nhau) và thrombin (rối loạn đông máu) (ACOG, 2017; Cunningham et al., 2022). Vì lưu lượng máu tử cung-nhau thai cao gần đủ tháng, những thất bại này có thể gây mất máu nhanh chóng, với khối lượng lớn.

Clinical relevance

Nhận biết và định lượng lượng máu mất là một yếu tố cốt lõi trong việc giám sát trong khi sinh và sau sinh, và các biến chứng chảy máu là một lý do chính khiến thai kỳ được phân loại là nguy cơ cao. Mục này giải thích cách các biến chứng chảy máu được phân loại và tại sao chúng lại quan trọng; đây không phải là nguồn cung cấp các bước quản lý cấp cứu, hướng dẫn truyền máu hoặc chăm sóc cá nhân hóa, những điều này thuộc về nhóm lâm sàng chịu trách nhiệm tuân theo các hướng dẫn hiện hành.

Epidemiology

Xuất huyết sau sinh ảnh hưởng đến một tỷ lệ đáng kể các ca sinh, với ước tính khác nhau tùy theo định nghĩa và phương pháp đo lường (Carroli, 2008), và một số quốc gia có nguồn lực cao đã báo cáo tỷ lệ gia tăng một phần do những thay đổi trong thực hành sản khoa và định nghĩa ca bệnh (Knight, 2009). Xuất huyết sản khoa là một trong những nguyên nhân trực tiếp hàng đầu gây tử vong mẹ trên toàn cầu và ảnh hưởng không cân xứng đến các khu vực có nguồn lực thấp (Say, 2014).

Evidence & guidelines

Bản tin Thực hành số 183 của Đại học Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) đưa ra các định nghĩa và khung bốn chữ T cho xuất huyết sau sinh (ACOG, 2017). Các đánh giá hệ thống và hợp tác mô tả đặc điểm dịch tễ học và xu hướng của nó (Carroli, 2008; Knight, 2009), và phân tích của WHO đóng khung đóng góp của nó vào tỷ lệ tử vong mẹ (Say, 2014).

History

Xuất huyết đã được công nhận là một mối nguy hiểm chính của việc sinh nở trong suốt lịch sử sản khoa, và thời kỳ hiện đại đã mang lại các định nghĩa có hệ thống, quản lý tích cực giai đoạn ba của chuyển dạ và liệu pháp co hồi tử cung đã giảm đáng kể số ca tử vong ở các khu vực có nguồn lực. Sự chênh lệch dai dẳng về kết quả, và các báo cáo về sự gia tăng tỷ lệ xuất huyết sau sinh ở một số quốc gia có thu nhập cao (Knight, 2009), đã khiến xuất huyết sản khoa trở thành mối quan tâm trung tâm của sức khỏe bà mẹ.

Debates

Xuất huyết sau sinh nên được định nghĩa và đo lường như thế nào?

Các định nghĩa dựa trên ước tính lượng máu mất không chính xác vì việc ước tính bằng mắt thường không đáng tin cậy, và các ngưỡng và phương pháp đo lường khác nhau làm phức tạp việc so sánh tỷ lệ mắc giữa các nghiên cứu và theo thời gian.

Seminal works

• carroli-2008
• say-2014

Frequently asked questions

Nguyên nhân phổ biến nhất gây xuất huyết sau sinh là gì?

Đờ tử cung, sự thất bại của tử cung trong việc co bóp đầy đủ sau khi nhau thai được sổ ra, là nguyên nhân phổ biến nhất; các nguyên nhân rộng hơn thường được tóm tắt là bốn chữ T: trương lực, chấn thương, mô và thrombin (ACOG, 2017).

Sự khác biệt giữa nhau tiền đạo và nhau bong non là gì?

Nhau tiền đạo là nhau thai bám vào hoặc gần cổ tử cung, có thể chảy máu khi phần dưới tử cung thay đổi, trong khi nhau bong non là sự bong sớm của nhau thai ở vị trí bình thường; cả hai đều là nguyên nhân gây xuất huyết trước sinh.