Xuất huyết trước sinh

Xuất huyết trước sinh là tình trạng chảy máu từ đường sinh dục trong giai đoạn cuối thai kỳ, trước khi sinh, và là một cấp cứu sản khoa lớn vì tuần hoàn tử cung-nhau thai có thể gây mất máu nhanh chóng, lượng lớn, đe dọa cả mẹ và thai nhi. Các nguyên nhân chính liên quan đến nhau thai, bao gồm nhau tiền đạo và nhau bong non, được xem xét cùng với vấn đề rộng hơn về xuất huyết sản khoa, vốn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trên toàn thế giới.

Definition

Xuất huyết trước sinh là tình trạng chảy máu từ hoặc vào đường sinh dục xảy ra từ ngưỡng thai nhi có thể sống được cho đến khi sinh; các nguyên nhân chính có thể xác định được là nhau tiền đạo (nhau thai nằm đè lên hoặc gần cổ tử cung) và nhau bong non (nhau thai tách ra sớm khỏi vị trí bình thường).

Scope

Mục này bao gồm định nghĩa về xuất huyết trước sinh, các nguyên nhân chính liên quan đến nhau thai và cơ chế của chúng, mối liên hệ với nhau bám bất thường và tiền sử sinh mổ, cũng như vị trí của xuất huyết sản khoa trong tỷ lệ tử vong mẹ toàn cầu. Mục này coi chủ đề như một thực thể lâm sàng để tham khảo và không cung cấp liều lượng hoặc quản lý cá nhân hóa. Chảy máu sau sinh được đề cập trong mục xuất huyết sau sinh.

Core questions

• Điều gì phân biệt các nguyên nhân chính của xuất huyết trước sinh, đặc biệt là nhau tiền đạo với nhau bong non?
• Vị trí nhau thai hoặc sự tách rời sớm của nó gây ra chảy máu nguy hiểm như thế nào?
• Sinh mổ trước đó góp phần vào nhau tiền đạo và nhau bám bất thường như thế nào?
• Tại sao xuất huyết sản khoa lại là nguyên nhân nổi bật gây tử vong mẹ trên toàn cầu?

Key concepts

• Nhau tiền đạo
• Nhau bong non
• Phổ nhau cài răng lược
• Lưu lượng máu tử cung-nhau thai
• Chảy máu ẩn kín so với chảy máu lộ ra ngoài
• Tiền sử sinh mổ là yếu tố nguy cơ
• Xuất huyết sản khoa và tử vong mẹ

Mechanisms

Chảy máu từ vị trí nhau thai vào cuối thai kỳ rất nguy hiểm vì tuần hoàn tử cung-nhau thai đủ tháng mang một phần lớn cung lượng tim của người mẹ. Trong nhau tiền đạo, nhau thai làm tổ trên hoặc gần cổ tử cung, do đó sự thay đổi cổ tử cung và sự căng giãn đoạn dưới tử cung làm đứt các mạch máu nhau thai và gây chảy máu thường không đau và lộ ra ngoài. Trong nhau bong non, nhau thai tách ra sớm khỏi thành tử cung và máu tụ lại phía sau; chảy máu có thể lộ ra ngoài hoặc ẩn kín, và sự tách rời này làm tổn hại quá trình oxy hóa của thai nhi và có thể gây ra rối loạn đông máu. Tử cung có sẹo do sinh mổ trước đó làm tăng nguy cơ cả nhau tiền đạo và phổ nhau cài răng lược (placenta accreta spectrum), trong đó nhau thai xâm lấn bất thường và liên quan đến xuất huyết nghiêm trọng khi sinh (Jauniaux và Jurkovic, 2012; Silver và cộng sự, 2006).

Clinical relevance

Xuất huyết trước sinh là một cấp cứu sản khoa có thể nhanh chóng đe dọa tính mạng của mẹ và thai nhi, và xuất huyết sản khoa nói chung là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ. Mục này mô tả các nguyên nhân, cơ chế và yếu tố nguy cơ như một khuôn khổ tham chiếu; đây không phải là nguồn cung cấp liều lượng hoặc khuyến nghị điều trị cá nhân hóa.

Epidemiology

Xuất huyết là nguyên nhân trực tiếp lớn nhất gây tử vong mẹ trên toàn thế giới, với gánh nặng lớn nhất ở các khu vực có nguồn lực thấp (Say và cộng sự, 2014). Đánh giá hệ thống xác nhận rằng xuất huyết, bao gồm các dạng trước sinh và sau sinh, là một biến chứng sản khoa phổ biến và nghiêm trọng, và tần suất sinh mổ ngày càng tăng đã làm tăng tỷ lệ mắc nhau tiền đạo và phổ nhau cài răng lược (Carroli và cộng sự, 2008; Silver và cộng sự, 2006; Jauniaux và Jurkovic, 2012).

Evidence & guidelines

Xuất huyết sản khoa được đề cập trong các hướng dẫn chuyên môn và các đánh giá hệ thống về dịch tễ học và nguyên nhân của nó; các hướng dẫn và đánh giá được trích dẫn tóm tắt các nguyên nhân và gánh nặng, trong khi phổ nhau cài răng lược ngày càng được công nhận là một hậu quả do thầy thuốc gây ra của việc sinh mổ lặp lại (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017; Carroli và cộng sự, 2008; Jauniaux và Jurkovic, 2012).

History

Các nguyên nhân chính gây chảy máu cuối thai kỳ đã được phân biệt lâm sàng từ rất lâu trước khi có hình ảnh học, nhưng siêu âm sản khoa đã làm thay đổi chẩn đoán trước sinh và xác định vị trí nhau tiền đạo. Sự gia tăng đáng kể của sinh mổ trong những thập kỷ gần đây đã định hình lại dịch tễ học, biến phổ nhau cài răng lược trở thành một nguyên nhân nổi bật, phần lớn là do thầy thuốc gây ra, của xuất huyết sản khoa nghiêm trọng.

Seminal works

• say-2014
• carroli-2008
• jauniaux-2012

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa nhau tiền đạo và nhau bong non là gì?

Nhau tiền đạo là nhau thai nằm đè lên hoặc gần cổ tử cung, đặc trưng gây chảy máu không đau lộ ra ngoài, trong khi nhau bong non là sự tách rời sớm của nhau thai nằm ở vị trí bình thường, thường gây đau và có thể gây chảy máu ẩn kín phía sau nhau thai.

Tại sao tiền sử sinh mổ lại quan trọng đối với chảy máu sau này?

Sẹo tử cung làm tăng nguy cơ nhau tiền đạo và phổ nhau cài răng lược, trong đó nhau thai làm tổ bất thường vào sẹo; cả hai đều liên quan đến nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng cao hơn khi sinh.