Doğumun Üçüncü Evresi: Plasenta Doğumu ve Yönetimi
Doğumun üçüncü evresi, bebeğin doğumundan plasenta ve zarların doğumuna kadar geçen süreyi ifade etmektedir. Bu evrenin yönetimi, dünya genelinde anne ölümlerinin önde gelen nedenlerinden biri olan doğum sonrası kanama riskini etkilediği için ebelik pratiğinin önemli bir odak noktasıdır.
Tanım
Doğumun üçüncü evresi, bebeğin doğumundan plasenta ve zarların atılmasına kadar geçen süredir; bu evrenin yönetimi ise plasenta doğumunu desteklemek ve doğum sonrası kanama riskini azaltmak amacıyla bu süre zarfında sağlanan bakımı ifade etmektedir.
Kapsam
Bu madde, plasenta ayrılması ve doğumunun fizyolojisini, üçüncü evrenin aktif ve bekleyici (fizyolojik) yönetimi arasındaki karşıtlığı, aktif yönetimin bileşenlerini (profilaktik bir uterotonik, kordon yönetimi ve kontrollü kordon çekişi) ve kordon klempleme zamanlamasını kapsamaktadır. Bu, bir referans genel bakış olup dozaj veya kişiselleştirilmiş yönetim talimatları içermemektedir.
Temel sorular
- Plasenta ayrılmasına ve doğumuna yol açan fizyolojik süreçler nelerdir?
- Üçüncü evrenin aktif ve bekleyici yönetimi nasıl farklılık gösterir ve etkileri nelerdir?
- Aktif yönetimin bileşenleri nelerdir ve her birinin arkasındaki kanıtlar nelerdir?
- Göbek kordonu klempleme zamanlaması anne ve yenidoğan sonuçlarını nasıl etkiler?
Anahtar kavramlar
- Plasenta ayrılması ve doğumu
- Üçüncü evrenin aktif yönetimi
- Bekleyici (fizyolojik) yönetim
- Profilaktik uterotonikler (örn. oksitosin)
- Kontrollü kordon çekişi
- Göbek kordonu klempleme zamanlaması
- Doğum sonrası kanama önlenmesi
- Uterus tonusu ve involüsyonu
Mekanizmalar
Bebek doğduktan sonra, devam eden uterus kasılması plasentanın yapışma alanını küçülterek plasentanın uterus duvarından ayrılmasına ve atılmasına neden olmaktadır; miyometriyumun kasılması ise spiral arterleri sıkıştırarak kan kaybını sınırlamaktadır. Aktif yönetim bu süreci artırmayı ve hızlandırmayı amaçlamaktadır: oksitosin gibi profilaktik bir uterotonik uterus kasılmasını artırmakta (Salati et al., 2019; Gallos et al., 2018) ve kontrollü kordon çekişi ayrılmış plasentanın doğumuna yardımcı olmaktadır; bunlar birlikte bekleyici yönetime kıyasla kan kaybını azaltmaktadır (Begley et al., 2019). Kordon klempleme zamanlaması, yenidoğana plasental transfüzyonu etkilemektedir (McDonald & Middleton, 2008).
Klinik önem
Doğum sonrası kanama anne ölümlerinin önemli bir nedeni olduğundan, üçüncü evre yönetimi doğum içi bakımın yüksek öncelikli bir bileşenidir ve profilaktik uterotonikler önleme amacıyla yaygın olarak önerilmektedir (WHO, 2018; Gallos et al., 2018). Aktif ve bekleyici yönetim arasındaki seçim ile kordon klempleme zamanlaması, anne ve yenidoğanla ilgili hususların dengelenmesini içermektedir. Bu madde, bu yaklaşımları referans düzeyinde tanımlamakta olup dozaj veya kişiselleştirilmiş rehberlik sağlamamaktadır.
Epidemiyoloji
Doğum sonrası kanama, doğumların önemli bir azınlığını komplike etmekte ve anne ölümlerinin önde gelen doğrudan nedeni olup, en büyük yük düşük kaynaklı ortamlarda görülmektedir. Aktif yönetim ve profilaktik uterotoniklerin benimsenmesi ile kordon klempleme uygulamaları, ortama göre değişmekte ve kanıtlar ile rehberlik geliştikçe zamanla değişime uğramıştır.
Kanıt ve kılavuzlar
Cochrane sistematik derlemeleri, aktif yönetimin bekleyici yönetime kıyasla ciddi doğum sonrası kanama riskini azalttığını göstermektedir, ancak bazı ödünleşimler bulunmaktadır (Begley et al., 2019); profilaktik oksitosin doğum sonrası kanamayı azaltmaktadır (Salati et al., 2019); ve bir ağ meta-analizi, önleme için uterotonik ajanları karşılaştırmaktadır (Gallos et al., 2018). Gecikmiş (erken yerine) kordon klempleme konusundaki kanıtlar yenidoğan pratiğini bilgilendirmektedir (McDonald & Middleton, 2008). WHO (2018) tüm doğumlar için profilaktik bir uterotonik önermektedir.
Tarihçe
Üçüncü evrenin aktif yönetimi, yirminci yüzyılın sonlarında doğum sonrası kanamayı azaltma aracı olarak geliştirilmiş ve teşvik edilmiştir; daha sonra yapılan büyük çalışmalar ve sistematik derlemeler, faydalarını ve bireysel bileşenlerinin katkısını açıklığa kavuşturmuştur. Uzun süredir erken yapılan kordon klempleme zamanlaması, yenidoğan faydası için gecikmiş klemplemeyi destekleyen kanıtlar biriktikçe yeniden incelenmiş ve revize edilmiş rehberliğe yol açmıştır.
Tartışmalar
- Aktif yönetimin faydasını hangi bileşenleri sağlamaktadır?
- Aktif yönetim, bir uterotonik, kordon çekişi ve (tarihsel olarak) erken kordon klemplemeyi bir araya getirmektedir; araştırmalar, hangi bileşenlerin kanamayı azalttığını çözmek için çalışmış ve erken kordon klempleme büyük ölçüde gecikmiş klempleme lehine terk edilmiştir.
İlgili konular
Temel eserler
- begley-2019
- gallos-2018
- who-2018-intrapartum
Sıkça sorulan sorular
- Üçüncü evrenin aktif ve bekleyici yönetimi arasındaki fark nedir?
- Aktif yönetim, plasenta doğumunu hızlandırmak ve kan kaybını azaltmak için profilaktik bir uterotonik, kordon yönetimi ve kontrollü kordon çekişi kullanırken, bekleyici (fizyolojik) yönetim bu müdahaleler olmaksızın spontan plasenta doğumunu beklemektedir.
- Üçüncü evre yönetimi neden önemli kabul edilmektedir?
- Çünkü doğum sonrası kanama anne ölümlerinin önde gelen bir nedenidir ve üçüncü evrenin yönetilme şekli — özellikle profilaktik bir uterotonik kullanımı — ciddi kanama riskini önemli ölçüde etkilemektedir.