Postpartum Hemoraji: Önleme ve Yönetim
Postpartum hemoraji (PPH) — doğum sonrası aşırı kanama — dünya genelinde anne ölümlerinin önde gelen doğrudan nedenleri arasında yer almaktadır ve çoğu vaka, plasenta ayrıldıktan sonra uterusun yeterince kasılamamasından kaynaklanmaktadır. Daha önce sağlıklı olan kadınlarda hızla ortaya çıkabilmesi nedeniyle, doğumun üçüncü evresinin aktif yönetimi yoluyla önleme, erken tanıma ve hızlı müdahale, ebelik ve obstetrik bakımın temel konularıdır.
Tanım
Postpartum hemoraji, doğum sonrası aşırı kan kaybıdır; geleneksel olarak vajinal doğum sonrası 500 mL veya daha fazla (sezaryen sonrası ise 1000 mL veya daha fazla) kan kaybı olarak tanımlanmaktadır veya hemodinamik bozulmaya neden olacak kadar herhangi bir kan kaybı olarak da kabul edilmektedir; erken (primer) PPH ilk 24 saat içinde, geç (sekonder) PPH ise doğumdan sonraki 24 saatten yaklaşık 6-12 haftaya kadar olan sürede meydana gelmektedir.
Kapsam
Bu konu, postpartum hemorajinin ne olduğunu, nedenlerini ve risk faktörlerini, epidemiyolojik yükünü ve önlemeyi (özellikle uterotonik profilaksi ve üçüncü evrenin aktif yönetimi) ve tedavi prensiplerini (traneksamik asit dahil) destekleyen kanıtları ele almaktadır. Bu bir referans-eğitim metnidir: kanıt tabanını tanımlamaktadır ve bir dozaj rehberi veya kurumsal protokollerin ya da bireyselleştirilmiş klinik bakımın yerine geçmemektedir.
Temel sorular
- Postpartum hemorajiyi ne tanımlamaktadır ve primer ile sekonder PPH nasıl ayırt edilmektedir?
- PPH'nin başlıca nedenleri ve risk faktörleri nelerdir?
- PPH'nin anne ölümlerinin bir nedeni olarak küresel yükü ne kadar büyüktür?
- PPH'yi önlemede doğumun üçüncü evresinin aktif yönetimine dair kanıtlar nelerdir?
- Yerleşmiş PPH tedavisinde traneksamik asidin rolü nedir?
Anahtar kavramlar
- Uterin atoni
- 'Dört T' (tonus, travma, doku, trombin)
- Primer ve sekonder PPH
- Doğumun üçüncü evresinin aktif yönetimi
- Uterotonik profilaksi
- Traneksamik asit
- Kantitatif kan kaybı değerlendirmesi
Mekanizmalar
Plasenta ayrıldıktan sonra hemostaz, plasental yatağı besleyen spiral arterleri sıkıştıran miyometriyumun kasılmasına büyük ölçüde bağlıdır; bu kasılmanın başarısızlığı (uterin atoni) PPH'nin en yaygın nedenidir. Diğer başlıca katkıda bulunan faktörler 'dört T' olarak özetlenmektedir: travma (genital yol laserasyonları), doku (plasenta veya zarların retansiyonu) ve trombin (koagülasyon bozuklukları). Üçüncü evrenin aktif yönetimi — profilaktik uterotonik uygulanması, kontrollü kordon çekimi ve uterus değerlendirmesi — kasılmayı teşvik etmekte ve şiddetli kanama insidansını azaltmaktadır. Yerleşmiş hemorajide, antifibrinolitik traneksamik asit erken verildiğinde kanamaya bağlı ölümleri azaltmaktadır.
Klinik önem
PPH yaygın, genellikle öngörülemez ve hızla ilerleyici olduğundan, doğum içi ve doğum sonrası bakımda önleme ve hazırlık vurgulanmaktadır. Kanıtlar, şiddetli kanamayı azaltmak için profilaktik uterotonikleri ve üçüncü evrenin aktif yönetimini desteklemektedir ve hemoraji yerleştikten sonra kanamayla ilişkili ölümü azaltmak için erken traneksamik asit kullanımını desteklemektedir. Bu madde, bu stratejilerin kanıt tabanını özetlemektedir; bir protokol değildir ve dozlar, rejimler veya bireyselleştirilmiş yönetim talimatları sağlamamaktadır.
Epidemiyoloji
Postpartum hemoraji, doğumların önemli bir azınlığını komplike etmekte ve küresel olarak anne ölümlerinin önde gelen doğrudan nedenlerinden biridir; uterotoniklere, kana ve acil bakıma erişimin sınırlı olduğu düşük kaynaklı ortamlarda en ağır yükü oluşturmaktadır. Bir sistematik derleme, PPH'nin (500 mL veya daha fazla kan kaybı) yaklaşık her on doğumdan birini etkilediğini tahmin etmiştir; şiddetli PPH daha az yaygın olmasına rağmen ölüm ve ciddi morbiditeden orantısız bir şekilde sorumlu olduğunu belirtmektedir.
Tarihçe
Doğum sonrası aşırı kanama, yüzyıllardır önemli bir obstetrik tehlike olarak kabul edilmektedir. Modern çağ, yirminci yüzyılın sonlarında uterotonik ajanların sistematik kullanımını ve üçüncü evrenin aktif yönetiminin önleyici bir strateji olarak pekişmesini sağlamıştır ve 2017'deki WOMAN çalışması, erken traneksamik asidin kanamaya bağlı ölümleri azaltan bir tedavi olarak yerleşmesini sağlayarak güncel kılavuzları yeniden şekillendirmiştir.
Tartışmalar
- Doğum sonrası kan kaybı nasıl ölçülmelidir?
- Kan kaybının görsel tahmini hatalı olduğu bilinmektedir ve PPH'nin erken tanınmasını iyileştirmek için kantitatif veya gravimetrik ölçüm konusunda, farklı ortamlardaki uygulanabilirlik dengesi gözetilerek devam eden bir tartışma bulunmaktadır.
İlgili konular
Temel eserler
- carroli-2008
- begley-2019
- shakur-2017-woman
Sıkça sorulan sorular
- Postpartum hemorajinin en yaygın nedeni nedir?
- Uterin atoni — plasenta ayrıldıktan sonra uterusun yeterince kasılamaması — en yaygın nedendir; diğer nedenler genellikle travma, retansiyone doku ve pıhtılaşma bozuklukları ('dört T') olarak gruplandırılmaktadır.
- Hemorajiyi azaltmak için doğumun üçüncü evresi nasıl yönetilmektedir?
- Sistematik derleme kanıtlarına göre, profilaktik uterotonik verilmesi ve uterus tonusunun değerlendirilmesini içeren üçüncü evrenin aktif yönetimi, bekleyici yönetime kıyasla şiddetli postpartum kanama riskini azaltmaktadır.