Şokun Tanınması ve Yönetimi
Şok, dokulara oksijen sunumunun ihtiyaçlarını karşılayamadığı, hücresel işlev bozukluğuna ve düzeltilmezse organ hasarı ve ölüme yol açan bir dolaşım yetmezliği durumudur. Şoku erken dönemde, genellikle kan basıncı düşmeden önce tanımak ve altta yatan tipini belirlemek, travma değerlendirmesinin dolaşım aşamasında merkezi bir öneme sahiptir; bu aşamada kanama baskın nedendir.
Tanım
Şok, doku oksijen sunumunun metabolik talebi karşılamaya yetersiz kaldığı ve hücresel hipoksiye yol açtığı akut dolaşım yetmezliğidir; fizyolojik olarak hipovolemik, kardiyojenik, obstrüktif veya distributif olarak sınıflandırılmaktadır ve travmada en sık kanamaya bağlı hipovolemik şok görülmektedir.
Kapsam
Bu konu, şoku yetersiz doku perfüzyonu olarak ele alan kavramı, başlıca fizyolojik kategorilerini, tanınmasını sağlayan klinik ve laboratuvar belirtilerini ve nedenini tedavi etmeye yönelik genel mantığı kapsamaktadır. Şokun nasıl anlaşıldığına dair bir referans genel bakış niteliğindedir ve sıvı hacimleri, ilaç dozları, izleme eşikleri veya kişiselleştirilmiş tedavi talimatları için bir kaynak değildir.
Temel sorular
- Şok, kan basıncı düşmeden önce nasıl tanınabilir?
- Şok tipini belirlemek, yönetimini neden yönlendirmektedir?
- Yaralı hastada hangi şok tipi baskındır ve neden?
Anahtar kavramlar
- Yetersiz doku perfüzyonu ve oksijen sunumu
- Hipovolemik, kardiyojenik, obstrüktif ve distributif şok
- Kompansatrisyonlu ve dekompansatrisyonlu şok
- Hipoperfüzyon belirteçleri (laktat, baz açığı)
- Nedeni tedavi etme ilkesi
- Travmada baskın form olarak hemorajik şok
Mekanizmalar
Şok, dolaşımın doku talebini karşılayacak yeterli oksijeni sağlayamaması durumunda ortaya çıkmaktadır. Başlıca yetmezlik türüne göre gruplandırılmaktadır: dolaşımdaki hacim kaybı (kanama dahil hipovolemik), pompa yetmezliği (kardiyojenik), tamponad veya tansiyon pnömotoraks gibi akışa engel (obstrüktif) ve akışın yanlış dağılımıyla vasküler tonus kaybı (sepsis veya nörojenik şokta olduğu gibi distributif). Şokun erken evrelerinde, kompanzatuvar vazokonstriksiyon ve taşikardi, perfüzyon zaten bozulmuşken kan basıncını koruyabilmektedir; bu nedenle sadece kan basıncına güvenmek tanıyı geciktirmektedir. Yüksek laktat ve baz açığı gibi belirteçler, altta yatan hipoperfüzyonu yansıtmaktadır. Kategorilerin farklı fizyolojilere sahip olması nedeniyle, etkili yönetim spesifik nedene yöneliktir; travmada bu durum çoğunlukla kanamanın kontrol altına alınması ve kanın yerine konulması anlamına gelmektedir.
Klinik önem
Şoku tanımak ve sınıflandırmak, acil ve yoğun bakımda temel bir beceridir ve klinisyenlerin resüsitasyonun dolaşım aşamasını nasıl önceliklendirdiğini belirlemektedir. Bu madde, şok kavramını ve kategorilerini ile nedenini tedavi etme ilkesini açıklamaktadır; izleme eşikleri, sıvı veya ilaç rejimleri veya diğer kişiselleştirilmiş tedavi kararları sunmamaktadır.
Epidemiyoloji
Travmada, erken yaralanma ölümlerinde kan kaybının merkezi rolünü yansıtan hipovolemik (hemorajik) şok baskınken, genel yoğun bakımda en sık karşılaşılan form distributif şok, özellikle de septik şoktur. Bu nedenle şok tiplerinin göreceli sıklığı, klinik ortama büyük ölçüde bağlıdır.
Tarihçe
Şok anlayışı, yaralanma sonrası dolaşım kollapsının erken tanımlamalarından, dolaşım yetmezliği tiplerini mekanizmalarına göre ayıran fizyolojik bir çerçeveye doğru evrilmiştir. Yirminci yüzyılda hemorajik şok üzerine yapılan çalışmaların çoğu, savaş zamanı deneyimlerinden beslenmiş ve daha sonra Avrupa Yoğun Bakım Tıbbı Derneği görev gücü (2014) gibi konsensüs bildirgeleri, şokun nedenine göre sınıflandırılan yetersiz doku perfüzyonu olarak modern görüşünü pekiştirmiştir.
Tartışmalar
- Şokta resüsitasyonu en iyi hangi hedefler ve araçlar yönlendirmektedir?
- Resüsitasyonu yönlendirmede spesifik perfüzyon hedeflerinin, laktat klirensinin ve çeşitli hemodinamik izleme yöntemlerinin rolleri tartışılmaktadır; konsensüs bildirgeleri, şok tipleri ve ortamlar arasında yapılandırılmış ancak tek tip olmayan öneriler sunmaktadır.
Öne çıkan isimler
- Jean-Louis Vincent
- Daniel De Backer
İlgili konular
Temel eserler
- vincent-2013
- cecconi-2014
Sıkça sorulan sorular
- Başlıca şok tipleri nelerdir?
- Şok, mekanizmasına göre hipovolemik (kanama dahil dolaşımdaki hacim kaybı), kardiyojenik (pompa yetmezliği), obstrüktif (akışa engel) ve distributif (sepsiste olduğu gibi vasküler tonus kaybı) olarak sınıflandırılmaktadır; travmada hemorajik form baskındır.
- Şok, kan basıncı düşmeden önce neden sıklıkla mevcuttur?
- Vazokonstriksiyon ve artmış kalp hızı gibi kompanzatuvar mekanizmalar, doku perfüzyonu zaten yetersizken kan basıncını koruyabilmektedir; bu nedenle yüksek laktat, soğuk cilt ve taşikardi gibi belirtiler, hipotansiyon ortaya çıkmadan önce şoku gösterebilmektedir.